Terapia di coppia e della famiglia

(vedi anche il post su: relazioni e problemi relazionali ed il post su : psicodinamica delle disfunzioni sessuali )

Sebbene oggi la terapia di coppia e della famiglia non sia orientata dinamicamente, questa forma di terapia ha avuto origine dal lavoro di alcuni dei primi clinici orientati psicoanaliticamente, tra i quali Lidz, Wynne, Ackerman ed altri. Il focus di questi primi terapeuti della famiglia sulla psicologia dell'individuo venne radicalmente successivamente modificato da un gruppo di ricercatori di Palo Alto, tra i quali Gregory Bateson: quella che oggi si definisce comunemente terapia familiare sistemica è nata dal lavoro di questo gruppo, che spostò l'accento dall'individuo al sistema familiare. La psicopatologia individuale e l'anamnesi personale divennero entrambe secondarie rispetto alla famiglia come unità, vista come un sistema con vita propria.

La terapia della famiglia basata invece sulla teoria delle relazioni oggettuali è oggi l'esempio più importante di terapia della famiglia di tipo dinamico.

Lavorando con coppie sposate alla Tavístock Clinic negli anni Cinquanta e Sessanta, Dicks (1963) iniziò a osservare che alcune coppie relativamente sane funzionavano nel loro matrimonio a un livello primitivo di relazioni oggettuali. Notò che in queste coppie si tendeva a vedere il coniuge come se fosse qualcun altro. Tipicamente, il marito percepiva la moglie come se fosse una rappresentazione oggettuale interna della sua psiche. In maniera analoga, la moglie si poneva in relazione con il marito come se questi fosse semplicemente una proiezione del suo mondo interno. Dicks giunse alla conclusione che una delle fonti principali di discordia tra i coniugi fosse il fallimento di ciascun partner nel confermare la vera natura o identità dell'altro. I partner tendevano invece a forzare l'altro a comportarsi in modi altamente stereotipati e limitanti. Le coppie tendevano quindi a deteriorarsi in unità polarizzate, come sadico-masochista, dominatore-sottomesso, sano-malato e indipendente-dipendente.

Proprio mentre Bion stava osservando come i gruppi esercitino una forza regressiva sugli individui, Dicks stava scoprendo un analogo effetto regressivo nelle relazioni di coppia. Quello che Dicks aveva identificato era, naturalmente, una forma di transfert. I coniugi rimettevano in atto nel presente una relazione del passato. Nel linguaggio della teoria delle relazioni oggettuali, i partner utílizzavano i meccanismi della scissione e dell'identificazione proiettiva per rendere esterno, o coniugale, un conflitto interno, nel quale una rappresentazione oggettuale, solitamente un genitore, veniva scissa e proiettata nel coniuge. Il partner che proiettava si comportava poi in maniera tale da costringere l'altro a comportarsi come l'oggetto interno proiettato. Per esempio, un uomo abituato a essere trattato dalla madre come un bambino può inconsciamente ricreare nel matrimonio la situazione vissuta con la madre, comportandosi in maniera infantile ed evocando una risposta materna da parte della moglie.

I conflitti di coppia possono essere visti come la ricreazione, attraverso l'identificazione proiettiva, di conflitti con uno dei genitori. La scelta di un compagno è ovviamente influenzata in grande misura da questo tipo di processo. Le coppie vengono pertanto formate sulla base di desideri conflittuali, da un lato, di elaborare le relazioni oggettuali non risolte e, dall'altro, semplicemente di ripeterle.

Diversi autori hanno esteso all'intera famiglia questa comprensione dei conflitti di coppia basata sulla teoria delle relazioni oggettuali (Scharff, Scharff, 1987; Shapiro et al., 1975; Slipp, 1984, 1988; Stewart et al., 1975; Zinner, Shapiro, 1972, 1974). La teoria delle relazioni oggettuali si presta bene alla terapia della famiglia in quanto i suoi costrutti (scissione e identificazione proiettiva) offrono un ponte di passaggio dall'intrapsichico all'interpersonale e dall'individuo alla famiglia.

francesco giubbolini, siena firenze

Rivista 'Psicoterapia e Scienze Umane'

'... Psicoterapia e Scienze Umane prosegue in continuità storica e formale le attività iniziate nel 1960 dal Gruppo milanese per lo sviluppo della psicoterapia - Centro Studi di Psicoterapia Clinica di Milano. Il gruppo si costituisce in maniera informale nel 1960, sulla base della collana Psichiatria e di Psicologia Clinica fondata da Pier Francesco Galli, in collaborazione con Gaetano Benedetti, presso l'editore Feltrinelli di Milano.

La esplicita filosofia di base si fondava su: collegamento con la psichiatria, la psicoterapia, la psicoanalisi internazionali in tempi reali.
Attivazione di piccoli gruppi di formazione permanente che potessero riprodursi per "gemmazione", impostati con funzione di stimolo centrifugo, riducendo la dipendenza dall'appartenenza e responsabilizzando l'individuo sul proprio processo formativo .

Confronto teorico-clinico nel gruppo originario e nelle forme organizzative successive tra colleghi di formazione diversa: nel primo gruppo erano presenti freudiani, daseinsanalisti, interpersonalisti, junghiani, kleiniani.
In parallelo con le iniziative di formazione privata, interventi nei servizi pubblici per la formazione psichiatrica e psicoterapeutica; in questa prospettiva il Gruppo milanese per lo sviluppo della psicoterapia ha introdotto sin dal 1961 il metodo dei "Gruppi Balint" e la cultura psichiatrica, psicoterapeutica e psicoanalitica di Silvano Arieti, Frieda Fromm-Reichmann, Clara Thompson e Harry Stack Sullivan.
Una visione laica della psicoterapia e della psicoanalisi, cioè non come branca specialistica della psichiatria né della psicologia clinica, ma colta invece nel suo carattere "eversivo" rispetto alla cultura e alla scienza, a equilibri complessivi già dati, e nella sua irriducibilità ad altri saperi, nel suo essere inoltre priva, a differenza delle religioni e delle ideologie, di assertività e di carattere consolatorio.
L'esercizio della critica come metodo di conoscenza e di ricerca.
Un progetto di formazione permanente piuttosto che corsi formali di psicoterapia...'

fonte: Psicoterapia e scienze umane

francesco giubbolini, siena

Terapia dinamica della mania

La maggior parte dei pazienti maniacali non trarrà benefici da interventi psicoterapeutici se la loro mania non viene prima controllata farmacologicamente (leggi il post sulla terapia con litio). Gran parte dei trattamenti successivi riguarda la prevenzione di ricadute attraverso la messa a fuoco dei problemi legati alla non-compliance (ovvero la mancata aderenza al trattamento farmacologico) ed alla mancanza di consapevolezza rispetto alla malattia.

Diverse tematiche di grande importanza psicodinamica spesso presenti nei pazienti bipolari devono essere affrontate.

In linea con la generale negazione della malattia, questi pazienti in genere sostengono che i loro sintomi maniacali o ipomaniacali non fanno parte di un disturbo ma sono piuttosto un riflesso del loro modo di essere. I pazienti con malattia bipolare mancano notoriamente di consapevolezza. Spesso correlato a questo diniego è un altro tema psicodinamico che riguarda la discontinuità psichica: molti pazienti bipolari continuano a negare il significato dei precedenti episodi maniacali quando sono in condizioni di umore normale (eutimia). Possono sostenere che il loro comportamento era semplicemente il risultato di una scarsa cura di sé, e frequentemente insistono in modo inflessibile sul fatto che ciò che è accaduto non si verificherà mai più.

In questa forma di scissione la rappresentazione del Sé coinvolta nell'episodio maniacale è considerata completamente slegata rispetto al Sé della fase eutimica. La gestione clinica del paziente richiede un lavoro a livello psicoterapeutico per cercare di ricucire i frammenti del Sé in un continuum narrativo nella vita del paziente, in modo da rendere per lui più importante il bisogno di seguire la terapia farmacologica prescritta.

In uno studio prospettico della durata di due anni (Ellicott, 1990) le ricadute non potevano essere spiegate solo da cambiamenti nei livelli di litio o nell'aderenza al trattamento farmacologico. Era tuttavia presente un'associazione significativa tra eventi stressanti e ricadute; secondo le conclusioni degli autori, interventi psicologici nei momenti di forte stress possono essere cruciali per la prevenzione delle ricadute. Lo psichiatra a orientamento dinamico deve pertanto cercare di comprendere il significato di fattori stressanti specifici nella vita del paziente, e monitorarli mentre gestisce la terapia farmacologica.

Sebbene i problemi di non compliance (aderenza al trattamento) debbano essere affrontati con decisione, la farmacoterapia del disturbo bipolare ha - da sola - un'efficacia limitata nel prevenire le recidive. Soltanto il 40% circa dei pazienti che assumono litio sono esenti da ricadute in una verifica a cinque anni (Maj, 1999).

Vi è quindi consenso sul fatto che la psicoterapia deve avere obiettivi più ampi rispetto al semplice miglioramento della compliance farmacologica; dovrebbe includere l'identificazione degli eventi stressanti, migliorare il funzionamento familiare e consentire l'elaborazione dell'impatto della malattia sul paziente e sugli altri.

Salzman (1998) ha sostenuto la necessità di integrare farmacoterapia e psicoterapia nel trattamento dei pazienti bipolari.

Jamison (1995) condivide l'idea della necessità di un trattamento combinato: "In modo inesprimibile, la psicoterapia risana. Dà senso in qualche modo alla confusione, tiene a freno i sentimenti e i pensieri che impauriscono, restituisce un certo controllo e la speranza, e la possibilità di imparare da tutto questo... Nessuna pillola mi può aiutare ad affrontare il problema di non voler prendere pillole; nello stesso modo, nessun tipo di psicoterapia è in grado, da sola, di prevenire la mia mania e la mia depressione. Ho bisogno di entrambe". (Jamison K.R., 1995, 'An Unquiet Mind', Vintage Books, New York)

Vedi anche: mania e ipomania, il disturbo bipolare, la cura del disturbo bipolare.

Antidepressivi ed episodi maniacali

Ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia, irritabilità, ostilità, impulsività, irrequietezza grave, ipomania e mania sono stati riscontrati in pazienti trattati con antidepressivi per il disordine di depressione maggiore, ma anche per altre diagnosi.
(Leggi anche la pagina del sito sulla depressione bipolare)

Gli antidepressivi sono ritenuti, secondo l'FDA, l'organismo di controllo federale USA sui farmaci in grado di indurre episodi maniacali.(http://www.fda.gov/AntidepressanstPHA.htm)

Il problema è quello che viene definito di ipomania farmacoindotta:

Per ipomania farmacoindotta si intende un quadro psicopatologico caratterizzato da elevazione del tono dell’umore ed altri sintomi ipomaniacali determinato da un agente farmacologico. Un quadro ipomaniacale di tal genere deve essere temporalmente in relazione con l’impiego di farmaci quali gli antidepressivi.

Sia sul piano clinico che nosografico, l’ipomania farmacoindotta costituisce una questione aperta.
Uno è il punto principale non definitivamente chiarito su cui si è accentrata l’attenzione dei ricercatori negli ultimi anni e che tuttavia appare ancora oggetto di discussione: ovvero se si tratti di una condizione peculiare in cui il farmaco è a tutti gli effetti l’elemento causale ovvero se si tratti di un quadro di ipomania in cui il farmaco ha al massimo il ruolo di fattore scatenante.

Per ipomania farmacoindotta si intende dunque un quadro sintomatologico ipomaniacale il cui esordio è associato all’impiego di un farmaco, in genere un antidepressivo. Da un punto di vista sintomatologico non sembra vi siano differenze tra quadri ipomaniacali farmacoindotti e spontanei. L’unico aspetto differenziale rimane la relazione temporale tra assunzione del farmaco ed esordio della sintomatologia ipomaniacale.

Nel DSM-IV l’ipomania farmacoindotta rientra tra i Disturbi dell’Umore Indotti da Sostanze: il Manuale specifica che i sintomi ipomaniacali devono comparire entro un mese dall’inizio dell’assunzione del farmaco senza indicare la durata minima che deve avere l’episodio di alterazione patologica dell’umore.
L’ipomania farmacoindotta configurerebbe una sindrome ipomaniacale il cui esordio è associato temporalmente all’inizio di un trattamento antidepressivo (e in questo caso il DSM-IV prevede che non si possa ‘contare’ tale episodio per una diagnosi di disturbo bipolare.
Non è chiaro inoltre se l’ipomania farmacoindotta sia solo quella che regredisce con la sospensione del trattamento (o con la riduzione del dosaggio) oppure se si possa considerare tale anche quella che prosegue autonomamente, cioè indipendentemente dalla riduzione o dalla cessazione del farmaco.

Tutti i dibattiti sulla esistenza o meno dell’(ipo)mania farmacoindotta e sulla sua definizione diagnostica sono questioni solo apparentemente teoriche, poiché concernono un cruciale problema della psichiatria: è possibile indurre la bipolarità oppure la si può scatenare solo in chi è costituzionalmente predisposto? È naturalmente un punto nodale della ricerca in campo psichiatrico che investe la nosografia, la clinica e la terapia della maggior parte dei disturbi psichici.

Se la bipolarità è una condizione ‘acquisita’, indotta ad esempio da sostanze esogene, può interessare qualsiasi individuo in trattamento antidepressivo. In questo caso, si dovrebbe considerarla un possibile evento avverso di trattamenti molto diffusi di cui occorrerebbe conoscere meglio i fattori di rischio e i controprovvedimenti terapeutici. Nel caso invece in cui il farmaco avesse solo un ruolo scatenante di una condizione che richiede comunque una predisposizione ‘endogena’, questo comporterebbe il dover considerare affetto da disturbo bipolare l’individuo che presenti questa condizione con gli immediati provvedimenti terapeutici del caso.

Il dibattito rimane tuttora aperto, anche in considerazione del fatto che quadri ipomaniacali farmacoindotti (associati all’impiego di antidepressivi) sono segnalati in letteratura anche in altre condizioni psicopatologiche oltre alla depressione maggiore: sia in soggetti con diagnosi di distimia che in pazienti con disturbi d’ansia (fobia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico).

In conclusione, a proposito dell’ipomania farmacoindotta rimane da verificarne la consistenza clinica: si tratta di un indicatore di bipolarità o va considerato un effetto avverso da farmaci indipendente da una predisposizione allo sviluppo di disturbo bipolare e non indicativo di futura evoluzione verso un disturbo bipolare manifesto?

La risposta a tale quesito influenzerà in modo sostanziale la pratica clinica giornaliera e consentirà di trattare al meglio i nostri pazienti. Al momento attuale è positivo che la ricerca stia spostando la propria attenzione allo studio anche delle ipomanie farmacoindotte in disturbi diversi da quelli dell’umore quali i disturbi d’ansia (nei quali, evidentemente, il dubbio di una 'bipolarità endogena' non si può assolutamente porre).

francesco giubbolini, medico psicoterapeuta

Storia della psichiatria dinamica

La scoperta dell'inconscio. Storia della psichiatria dinamica, H.F. Ellenberger.


Frutto di un poderoso lavoro di ricerca, "La scoperta dell'inconscio" chiarisce e documenta le origini, l'evoluzione e il significato culturale delle diverse scuole di psichiatria dinamica. L'opera si propone due risultati fondamentali. Da un lato, dimostra come le attuali concezioni rappresentino la formulazione di un'antica aspirazione terapeutica che si manifestò nel magnetismo e nell'ipnotismo trovando poi, fra Ottocento e Novecento, le sue più organiche definizioni nei sistemi di Janet, Freud, Adler e Jung. D'altro lato, ricostruendo l'ambiente culturale in cui vissero i padri della psichiatria dinamica, Ellenberger mostra come e in che misura nella loro opera siano presenti le grandi linee che attraversarono tutta la cultura europea.

Titolo: La scoperta dell'inconscio. Storia della psichiatria dinamica
Autore: H.F. Ellenberger
Editore: Bollati Boringhieri , 1976
Collana: Universale Bollati Boringhieri-Sscientifica
Pagine: XVII-1077
Prezzo: € 36.00

Diagnosi differenziale del panico

Il Panico è un episodio acuto d'ansia caratterizzato da tensione emotiva e terrore intollerabile che ostacola un'adeguata organizzazione del pensiero e dell'azione. Il panico, che può associarsi a fenomeni di depersonalizzazione e di derealizzazione, è accompagnato da turbe vegetative quali ipersudorazìone, pallore, palpitazioni, dispnea e tremore. Una crisi di panico può esprimere un'intensa reazione emotiva che si riferisce o a un pericolo reale o a tensioni interne avvertite come minacciose. Tende a esaurirsi spontaneamente lasciando un senso di marcata prostrazione.

Ogni volta che un paziente, indipendentemente dall'età o da fattori di rischio, si presenta ad un controllo clinico con sintomi di una condizione potenzialmente fatale (p.es., un infarto miocardico), deve essere raccolta una storia medica completa ed eseguito un accurato esame obiettivo.

Una volta esclusa la presenza di una situazione potenzialmente rischiosa per la vita, il sospetto clinico è che il paziente abbia un disturbo di panico. La possibilità che ulteriori procedure diagnostiche possano rivelare una condizione medica deve essere soppesata nei confronti dei potenziali effetti avversi di tali procedure sull'aiutare il soggetto ad accettare una diagnosi di disturbo di panico.

Peraltro la presenza di sintomi atipici (vertigini, perdita del controllo vescicale o perdita di coscienza) o l'esordio tardivo del primo attacco di panico (dopo i 45 anni) dovrebbero far riconsiderare la possibilità della presenza di una condizione medica non psichiatrica.

Il protocollo di valutazione standard sopra descritto aiuta il medico a valutare il paziente per la presenza di attacchi di panico di origine tiroidea, paratiroidea, surrenalica o legati a sostanze.

Sintomi di dolore toracico, soprattutto in individui con fattori di rischio cardiaci (p.es., obesità o ipertensione) possono giustificare ulteriori accertamenti cardiologici, come l'ECG secondo Holter, i test ergometrici, la radiografia del torace e il dosaggio degli enzimi cardiaci. La presenza di sintomi neurologici atipici può giustificare la richiesta di un elettroencefalogramma (EEG) o di una RM per valutare la possibilità che il paziente sia affetto da epilessia temporale, sclerosi multipla o processi occupanti spazio cerebrale.

Vedi, a proposito degli attacchi di panico, i seguenti post: generalità sul Disturbo di panico , I Sintomi della Crisi di Panico , Fattori psicologici nei pazienti affetti da Disturbo di Panico ; infine, Prognosi ed evoluzione del Disturbo da Attacco di Panico

Definizione della ciclotimia

Nel 1854 Jules Falret descrisse una condizione definita folie circulaire nella quale il paziente prova disturbi alterni di depressione e mania.

(Leggi anche, nel sito, la pagina sulla Malattia Bipolare)

All'incirca nello stesso periodo un altro psichiatra francese, Jules Baillarger, descrisse la condizione folie à double forme, nella quale i soggetti divengono gravemente depressi e cadono in uno stato stuporoso dal quale, con il tempo, escono. Nel 1882 lo psichiatra tedesco Karl Kahlbaum, usando il termine ciclotimia, descrisse mania e depressione come stadi della stessa malattia. Anche altri due disturbi dell'umore, il disturbo distimico e quello ciclotimico, sono clinicamente accettati da un certo tempo. Essi si caratterizzano per la presenza di sintomi meno gravi dei sintomi, rispettivamente, del disturbo depressivo maggiore e del disturbo bipolare I. Kraepelin distinse le psicosi endogene in due gruppi: la dementia praecox, poi ribattezzata da Bleuler schizofrenia, e la psicosi ciclotimica o psicosi Maniaco-depressiva, che è una patologia dell'umore caratterizzata dall'alternanza di tonalità depresse ed euforiche, nota anche come psicosi circolare o distimia bipolare.

Tutte queste diverse denominazioni dipendono dal ritmo dei cicli, in base ai quali si possono distinguere le forme doppie in cui una fase maniacale si traduce senza interruzione in una depressiva, cui segue un periodo di benessere donde prende avvio un nuovo episodio; alternante in cui gli episodi depressivi e maniacali sono separati da periodi di normalità; circolare in cui esiste una successione ininterrotta e alternata delle due fasi.

Secondo il DSM-IV il disturbo distimico (vedi) è caratterizzato da almeno due anni di depressione dell'umore che si verifica per la maggior parte del tempo e da ulteriori sintomi depressivi che non configurano la diagnosi di episodi depressivi maggiori. Il disturbo ciclotimico è caratterizzato da almeno due anni di sintomi ipomaniacali che si manifestano frequentemente e che non configurano la diagnosi di episodi maniacali e da sintomi depressivi che non configurano la diagnosi di episodio depressivo maggiore.

Per quanto concerne i modelli interpretativi, in ambito psichiatrico hanno raccolto i maggiori consensi il modello biologico che fa riferimento a una predisposizione ereditario-genetica facilitante da ricercarsi in uno scompenso metabolico dei neurotrasmettitori cerebrali, oppure negli aspetti endocrinologici e biochimici con particolare riferimento al metabolismo catecolamineo, e il modello psico-sociale che fa riferimento a frustrazioni ripetute, perdita di figure significative soprattutto nell'infanzia e nella pubertà, insuccessi continui nella vita scolastica e lavorativa, elevati livelli di aspirazione sociale, personale e simili.

Clinicamente e dal punto di vista della terapia, per ulteriori aprrofondimenti in merito alla "ciclotimia", si rimanda ai post sul Distrbo Bipolare e a quello a proposito della cura del Disturbo bipolare.

Antidepressivi e ansiolitici durante l'allattamento

Note sulla farmacoterapia antidepressiva ed ansiolitica durante il periodo dell'allattamento. Gran parte delle richieste di chiarimenti in merito a 'farmaci ed allattamento' riguarda la classe degli psicofarmaci, che in generale si costituiscono anche tra i farmaci di maggior consumo nella popolazione italiana.
(Leggi anche la pagina del sito su: depressione in gravidanza e nel puerperio)

I dubbi più frequenti relativi agli psicofarmaci riguardano la paroxetina.
Il fatto che la frequenza di richieste sulla sicurezza d’uso di antidepressivi e benzodiazepine nella popolazione sia rilevante attiene comunque, con maggior probabilità, al fatto che nel post-parto le donne sono più esposte al rischio di un evento depressivo.
La paroxetina, dunque, è l’antidepressivo più prescritto alle donne in età fertile nonostante si tratti di un farmaco di seconda scelta sia al termine della gravidanza, a causa del rischio di sindrome di astinenza nel neonato al parto, che durante l’allattamento a cui dovrebbe essere preferita la sertralina.

I quesiti sugli antidepressivi si accompagnano inoltre frequentemente alla richiesta di informazioni sulle benzodiazepine. La prescrizione di benzodiazepine si è mostrata efficace all’inizio di una terapia antidepressiva nel ridurre il rischio di abbandono del trattamento nelle prime settimane, ma perde la sua efficacia, e può aumentare il rischio di dipendenza, dopo 6-8 settimane. Nella maggioranza dei casi, però, le benzodiazepine non vengono utilizzate solo nelle prime settimane a sostegno della prescrizione antidepressiva, ma sono parte della terapia cronica.

Un esempio clinico: Una donna che ha un bambino di 5 mesi deve assumere paroxetina 20 mg/die e alprazolam 1mg x2/die.
Lo specialista le ha suggerito di interrompere l’allattamento e lei ha già iniziato a ridurre la frequenzadelle poppate giornaliere.
È necessario interrompere completamente l’allattamento al seno?

I dati disponibili indicano che la paroxetina passa nellatte in basse quantità. Si stima, infatti, che il neonato assuma dallo 0,1% al 5,5% della dose assunta dalla madre, una quantità inferiore al limite di rischio che corrisponde al 10%. Inoltre, non sono stati rilevati particolari effetti collaterali nei neonati esposti al farmaco attraverso il latte materno. Questo farmaco è da considerasi compatibile con l’allattamento al seno, valutando con lo specialista l’assunzione del minimo dosaggio efficace.
Gli studi invece sull’alprazolam sono scarsi. Tuttavia, quelli disponibili indicano che la
sostanza passa nel latte in basse quantità: il neonato, infatti, riceve attraverso il latte l’1,3% della dose materna. L’allattamento al seno è considerato compatibile per terapie di breve durata (fino ad un massimo di 7 giorni) mentre sono sconsigliate terapie prolungate, in quanto il farmaco può accumularsi nell’organismo del neonato e aumentare il rischio di effetti avversi.
Poiché è segnalato un caso di sedazione eccessiva in un neonato allattato al seno si consiglia di osservare attentamente il lattante per questo sintomo.
In conclusione il latte materno è considerato l’alimento completo e sufficiente almeno fino ai sei mesi di vita del neonato. Si concorda sul fatto che sarebbe preferibile intraprendere una terapia che comporti l’assunzione di uno solo dei due farmaci e che, tra i due considerati, la prima scelta dovrebbe ricadere sulla paroxetina. Si raccomanda, comunque, di valutare questa possibilità con lo psichiatra e, solo con il suo accordo, interrompere/ridurre l’assunzione di alprazolam.

Fonte:Giornale italiano di Farmacia clinica, 19, 1, 2005
Farmaci e allattamento al seno: il ruolo di un Centro di Informazione
sul farmaco , B. Schiavetti1, A. Clavenna, M. Bonati

Antidepressivi Triciclici: diversi studi indicano che, sebbene questi farmaci passino nel latte, finora non sono stati segnalati casi di alterazioni comportamentali o di sviluppo nei bambini le cui madri erano in trattamento.Non sono però state realizzate osservazioni di durata superiore agli otto mesi. In letteratura è riportato un caso, in un neonato, di depressione respiratoria indotta da doxepina, il cui impiego dovrebbe pertanto essere evitato, almeno finché non saranno disponibili altri dati da nuovi studi.

Antidepressivi Serotoninergici: anche questi farmaci passano nel latte, e talvolta, specie nei bambini più piccoli, possono raggiungere livelli plasmatici rilevabili, apparentemente senza causare sintomi. In letteratura è riportato il caso di un neonato che ha manifestato vomito, diarrea, diminuzione del tempo di sonno e aumento del tempo di pianto mentre la madre assumeva sertralina.

Benzodiazepine: nonostante la larga diffusione d'impiego di questa categoria di farmaci, esistono pochi studi sugli effetti del loro passaggio nel latte materno. Ci sono comunque in letteratura segnalazioni di casi di sedazione o perdita di peso nel bambino con l'impiego di diazepam da parte della madre che allattava, ma sintomi rilevanti, come ipotonia e letargia, sono stati rilevati anche con l'impiego di clonazepam, e in qualche caso si è osservata una sindrome da astinenza interrompendo l'allattamento. Uno studio clinico su dieci neonati le cui madri assumevano temazepam sembra indicare che questa benzodiazepina può essere preferibile, perché non provoca sintomi rilevabili a carico del bambino. In ogni caso vale sempre la regola di prescrivere il farmaco solo quando strettamente necessario, alle dosi minori possibili e per brevi periodi. Per evitare la sindrome da astinenza, il dosaggio va sempre ridotto progressivamente.

leggi anche il post su :
gravidanza e farmaci antidepressivi
depressione nel post-partum

francesco giubbolini - psichiatra - siena

Cura della depressione

Il primo passo in una terapia psicodinamica della depressione deve essere la costruzione di un'alleanza terapeutica.

Affinché si instauri il rapporto necessario, il clinico deve semplicemente ascoltare il paziente, empatizzando con il suo punto di vista. Forse l'errore più comune, sia dei familiari sia dei professionisti della salute mentale meno esperti, è quello di cercare di consolare il paziente focalizzandosi su quanto vi è di positivo. I terapeuti che lavorano con questi pazienti devono invece cercare di trasmettere l'idea che sono in grado di comprendere come esistano certamente dei buoni motivi per essere depressi. Possono mostrarsi empatici rispetto alle sofferenze legate alla depressione, sollecitando nello stesso tempo la collaborazione del paziente in una ricerca delle cause che sono alla base della malattia.

L'approccio iniziale dovrebbe essere supportivo ma fermo. Interpretazioni premature verranno percepite come interventi inappropriati, oltre che non empatici. Il terapeuta sarà maggiormente d'aiuto semplicemente ascoltando e tentando di capire come il paziente interpreta la malattia.

Durante la raccolta dell'anamnesi il terapeuta psicodínamico presta inoltre una particolare attenzione alle tematiche legate ai pattern relazionali e all'autostima del paziente; e cerca di comprendere quali di questi temi possono essere maggiormente coinvolti nella patogenesi della depressione del paziente.

Mentre esplora questi temi nella storia della vita del paziente, il terapeuta psicodinamico osserva con attenzione anche i fenomeni di transfert, controtransfert e resistenza. Il modo in cui il paziente si pone in relazione con il terapeuta e i sentimenti che il paziente evoca nel terapeuta forniscono indicazioni sui tipi di problemi relazionali che il paziente incontra più comunemente al di fuori della terapia; nello stesso modo, le forme di resistenza possono riflettere difese che il paziente utilizza in altre situazioni.

Alla fine, il terapeuta sviluppa una formulazione delle difficoltà del paziente che coinvolge sia aspetti evolutivi legati all'infanzia sia le condizioni attuali, e nella quale il significato degli agenti stressanti ha di solito una parte rilevante.

La formulazione deve cercare di rispondere a domande del genere: Quali eventi hanno apparentemente scatenato la depressione? Quali aspirazioni di alto valore narcisistico il paziente non è riuscito a soddisfare? Qual è l'ideologia dominante del paziente? Chi è l'altro dominante per il quale il paziente sta vivendo e dal quale non riceve le risposte desiderate? Vi sono sentimenti di colpa associati all'aggressività e alla rabbia e, se sì, con chi è arrabbiato il paziente?

Mentre il terapeuta ascolta i racconti del paziente ed elabora ipotesi sulle basi psicodinamiche della depressione, il paziente svilupperà un attaccamento transferale nei suoi confronti. Nei termini di Arieti (1977), il terapeuta diventa un "terzo dominante" che si aggiunge all'altro dominante nella vita del paziente. Molte delle preoccupazioni che sono problematiche nelle relazioni primarie del paziente emergeranno anche nel transfert. Arieti ha sottolineato come la costruzione dell'alleanza terapeutica possa richiedere che, durante le fasi iniziali della psicoterapia, il terapeuta si adegui ad alcune delle aspettative del paziente, al fine di facilitare la ripetizione della sua patologia all'interno della relazione terapeutica. Quando ha raccolto informazioni sufficienti, il terapeuta può modificare l'approccio rendendolo maggiormente espressivo, e interpretare al paziente lo schema dell'altro dominante, origine di tante difficoltà. Dopo questa fase, è possibile che emerga una buona dose di rabbia nei confronti dell'altro dominante.
Una volta svelata l'ideologia dominante, il compito del terapeuta sarà quello di aiutare il paziente a concepire nuovi possibili modi di vivere.

Secondo Bibring (1953), le aspirazioni idealizzate devono essere modificate e rese realízzabílí, oppure devono essere abbandonate e sostituite con altri scopi e obiettivi. Di fronte alla prospettiva di sviluppare nuovi schemi e scopi di vita, questi pazienti possono cercare risposte nel terapeuta. Se il terapeuta collude dicendo ai pazienti cosa fare, rinforzerà soltanto i loro sentimenti di incapacità e bassa autostima.

Per l'approccio psicodinamico ai pazienti depressi è cruciale infine stabilire il contesto e il significato interpersonale della depressione. Sfortunatamente, i pazienti spesso resistono tenacemente a tali implicazioni interpersonali; in genere preferiscono vedere la loro depressione come se si sviluppasse nel vuoto, insistendo con fervore che nessuno va incolpato tranne loro stessi.

Un attento esame dei processi di transfert-controtransfert può consentire di penetrare in questa forma di resistenza. Infatti in psicoterapia i pazienti tendono a riprodurre le loro relazioni oggettuali interne e i loro pattern relazionalí con figure esterne.
I pazienti depressi suscitano sentimenti particolarmente intensi. Nel corso di un trattamento, il terapeuta può provare rabbia, oppure desiderio di sbarazzarsi del paziente, potenti fantasie di salvataggio e una miriade di altri sentimenti. Tutte queste risposte emotive possono riflettere come altre persone nella vita del paziente si possano sentire. Queste dimensioni interpersonali della depressione possono essere implicate nel provocare o perpetuare la condizione patologica.

Per esaminare l'impatto della condizione del paziente sugli altri, il terapeuta deve richiedere la collaborazione del paziente utilizzando tali sentimenti in maniera costruttiva all'interno della relazione terapeutica.

Molti casi di depressione refrattaria sono giunti a situazioni di impasse nella ripetizione di un modello di relazioni oggettuali caratteristico che ha forti basi caratteriali ed è quindi difficile da modificare.

vedi anche le pagine del sito su:

generalità sui disturbi dell'umore e

la cura della depressione

fonte: G.O. Gabbard, Psichiatria dinamica, Cortina, Milano

Psicodinamica: indicazioni ed efficacia

La formazione in psichiatria dinamica allarga in maniera significativa gli ambiti della professionalità del clinico psichiatra. Il maggiore vantaggio dell'approccio dinamico è la sua attenzione al ruolo dei fattori di personalità nella malattia.
In generale è possibile affermare che una valutazione psicodinamica è utile a tutti i pazienti e non solamente a quelli che devono successivamente iniziare una psicoterapia psicoanalitica di lunga durata.
Un approccio di tipo dinamico non è tuttavia necessario per tutti i pazienti psichiatrici. Quelli che rispondono positivamente a psicoterapie brevi o desensibilizzazione comportamentale possono non avere bisogno dell'assistenza di uno psichiatra a orientamento dinamico. Come per tutte le altre scuole psichiatriche, l'approccio psicoterapeutíco dinamico infine non può curare in maniera efficace ogni tipo di malattia mentale o di paziente.
Un approccio terapeutico puramente dinamico dovrebbe probabilmente essere riservato ai pazienti che ne hanno maggiormente bisogno e che non rispondono ad altro tipo di intervento.

L'efficacia della psicoterapia dinamica è ormai cosa accertata. Vi sono oggi prove evidenti che la psicoterapia sia un trattamento efficace; in effetti, la ricerca mostra che l'entità dei cambiamenti indotti dalla psicoterapia è tale da giustificare l'interruzione di uno studio clinico in base al fatto che non sarebbe etico negare un trattamento così altamente efficace ai pazienti. Uno studio sull'efficacia della psicoterapia dinamica breve (Crits-Christoph, 1992) ha rilevato che in media il paziente in terapia breve, all'esame di specifici sintomi, stava meglio rispetto all'86% dei pazienti di controllo in lista d'attesa. In un altro studio, Anderson e Lambert (1995) hanno osservato che le terapie dinamiche brevi risultavano più efficaci rispetto a terapie alternative.
Uno studio di Rosenthal (1999) ha esaminato soggetti assegnati a una psicoterapia dinamica ed ha riscontrato che, su dieci soggetti, sei mostravano un miglioramento significativo in termini di problematiche interpersonali dopo 40 settimane di terapia.

I dati che dimostrano invece l'efficacia di una psicoterapia psicoanalitica a lungo termine o di una psicoanalisi sono invece molto più limitati. Se i criteri di uno studio controllato e randomizzato standard venissero applicati alla psicoterapia psicoanalitica a lungo termine, la ricerca risulterebbe straordinariamente costosa. Sarebbe inoltre quasi impossibile trovare un gruppo di controllo adeguato, formato da pazienti disposti a rimanere per molti anni senza alcun trattamento per verificare se con il passare del tempo i loro problemi vanno incontro a una remissione spontanea. Anche eventi nella vita dei pazienti, modifiche della terapia farmacologica o condizioni cliniche che possono sopravvenire nel corso degli anni creerebbero difficoltà nell'interpretazione dei dati (Gunderson, Gabbard, 1999).

Nonostante tutti questi ostacoli, alcuni studi sulla terapia dinamica a lungo termine hanno fornito numerose utili indicazioni. In uno di questi studi, pazienti con disturbi di personalità trattati con una terapia dinamica della durata media di 40 sedute presentavano, rispetto a soggetti di controllo in lista d'attesa, esiti sostanzialmente migliori (Winston et al., 1994). In altro studio su pazienti con disturbi di personalità (Svartberg et al., 2004), 40 sedute di psicoterapia dinamica producevano miglioramenti statisticamente significativi in tutte le misure d'esito, sia durante il trattamento sia nel corso di un periodo di controllo successivo protrattosi per due anni. I soggetti trattati con psicoterapia dinamica continuavano infatti a migliorare dopo la fine del trattamento; ciò indica che questi pazienti avevano interiorizzato il dialogo terapeutico e lo utilizzavano per gestire i problemi che si trovavano a dover affrontare.

Due studi differenti - uno negli Stati Uniti ("Mental health: Does therapy help?", 1995) e uno in Germania (Hartmann, Zepf, 2003) - hanno cercato di valutare gli effetti positivi della psicoterapia; entrambi gli studi hanno riportato che la psicoterapia a lungo termine induceva miglioramenti significativamente maggiori di quella a breve termine; esisteva inoltre una stretta relazione fra durata del trattamento e tassi di miglioramento; le indicazioni per una terapia breve sono di solito infatti relativamente limitate, e per la maggior parte dei pazienti un intervento di breve durata non è sufficiente.

Sono comunque sicuramente necessari altri studi sulla psicoterapia psicodinamica a lungo termine, in particolare studi controllati su pazienti affetti da disturbi specifici. Molti studi di questo tipo sono stati condotti nel campo delle terapie cognitive brevi, mentre la ricerca sui trattamenti psicodinamici è ancora insufficiente. Ulteriori studi sono inoltre necessari per identificare chiare indicazioni della terapia psicodinamica a lungo termine, per definire le caratteristiche che distinguono un approccio psicodinamico da altri metodi e per individuare le categorie di pazienti che possono alla fine trarre maggiormente beneficio da questo tipo di trattamento.

In merito alla psicoterapia dinamica, vedi anche il post: introduzione alla terapia dinamica. Vedi anche il post sulla psicoterapia a breve termine e quello sulla psicoterapia analitica a lungo termine.

Introduzione alla terapia psicodinamica

La psicoterapia psicodinamica contemporanea comprende quattro ampie aree teoriche di derivazione psicoanalitica:
1) la psicologia dell'Io, derivata dalla teoria psi­coanalitica classica di Freud;
2) la teoria delle relazioni oggettuali, derivata dal lavoro di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta "scuola britanni­ca", che comprende Fairbairn, Winnicott e Balint;
3) la psicologia del Sé, fondata da Heinz Kohut ed elaborata dai contributi dei numerosi successori;
4) la teoria dell'attaccamento.

Una buona competenza in psicoterapia individuale è probabilmente la ca­ratteristica distintiva dello psichiatra a orientamento dinamico. Essendosi sviluppata dalla psicoanalisi, è comprensibile che la psichiatria psícodina­mica enfatizzi le sfumature della relazione di cura tra lo psicoterapeuta e il paziente.

IL CONTINUUM ESPRESSIVO-SUPPORTIVO

La psicoterapia che si è modellata sui principi tecnici della psicoanalisi classica è stata definita in molte differenti maniere: espressiva, dinamica, a orientamento psicoanalitico, orientata all'insight, esplorativa o intensiva, per citarne solo alcune.

Questa forma di trattamento, tesa all'analisi delle difese e all'esplorazione del transfert, è stata tradizionalmente considerata completamente diversa da un'altra entità conosciuta con il nome di psico­terapia supportiva, o di sostegno. Quest'ultima, più orientata a reprimere il conflitto inconscio e a rafforzare le difese, è stata spesso considerata infe­ríore alla psicoterapia espressiva.

Diversi autori hanno espresso la loro perplessità riguardo a questa tradi­zionale dicotomia (Gabbard, 2004). Un problema di ta­le distinzione è l'ímplicazione secondo la quale la psicoterapia di sostegno non avrebbe un orientamento psicoanalitico. In realtà molte forme di psi­coterapia supportiva sono guidate a ogni passo da una comprensione psi­coanalitica. Inoltre, la dicotomia dipinge la psicoterapia espressiva e la psi­coterapia supportiva come se fossero entità altamente differenziate, men­tre, in effetti, è raro che esse si riscontrino in forma pura. Infine, la distinzione di valore che associa un maggior pre­stigío alla psicoterapia espressiva o alla psicoanalisi ha sempre comportato l'assunto secondo cui il cambiamento raggiunto grazie all'insight o alla risoluzione di un conflitto intrapsichico sarebbe in qualche modo superiore a quello ottenuto per mezzo di tecniche supportive. Non vi sono dati empiri­ci a sostegno di tale assunto; non è stato provato che i cambiamenti ottenuti dalla psicoterapia espressiva siano in qualunque modo superiori o più dure­voli di quelli raggiunti dalla psicoterapia supportiva.

Tutte le forme di psicoterapia infatti contengono un misto di elementi espressivi e supportivi, e i cambiamenti ottenuti tra­mite gli elementi supportivi non sono in alcun modo inferiori a quelli otte­nuti mediante gli elementi espressivi. Piuttosto che vedere la psicoterapia espressiva e la psicoterapia supportiva come due distinte modalità di tratta­mento, dovremmo invece considerare che la psicoterapia si attua in un con­tinuum espressivo-supportivo, prospettiva più vicina alla realtà della pratica clinica .

Con certi pazienti, in determinati momenti della terapia, la terapia sarà più fondata su elementi espressivi, mentre con altri pazienti, e in altri momenti, la terapia potrà richiedere una maggiore ai­tenzione agli elementi supportivi.

La psicoterapia individuale tesa verso questo continuum può esser meglio definita come espressivo-supportiva o supportivo-espressíva. Anche la psicoanalisi infatti, situata nel punto più estremo del versante espressivo d continuum, contiene elementi supportivi associati alla struttura stessa del trattamento e alla collaborazione esistente tra analista e paziente nel raggiungere certi obiettivi; al medesimo tempo, la maggior parte delle psicoterapie di sostegno collocate all'estremità opposta talvolta forniscono elementi di insíght e comprensione. Pertanto, il vero terapeuta ad orienra­mento dinamico oscillerà in maniera flessibile avanti e indietro lungo continuum espressivo-supportivo, in relazione ai bisogni del paziente vari momenti del processo psicoterapeutico.

Il concetto di continuum espressivo-supportivo offre una cornice all'interno della quale considerare gli obiettivi, le caratteristiche e le indicazioni per la psicoterapia individuale.

francesco giubbolini, siena

fonte : G.O. Gabbard, Psichiatria psicodinamica, Cortina, Milano

Disturbi di personalità: personalità dipendente

Le persone con disturbo dipendente di personalità subordinano le loro necessità a quelle degli altri, fanno assumere agli altri la responsabilità per le aree principali della loro vita, mancano di fiducia in se stessi e possono provare intenso disagio quando rimangono da soli per periodi anche brevi. In passato la condizione era definita personalità passivo-dipendente.


Il disturbo dipendente di personalità è più comune fra le donne che fra gli uomini. Uno studio ha rilevato che il 2,58 di tutti i disturbi di personalità rientra in questa categoria. Le persone con malattie fisiche croniche nell'infanzia possono essere predisposte a questo disturbo.

Il disturbo dipendente di personalità è caratterizzato da una modalità pervasiva di comportamento dipendente e sottomesso. I soggetti affetti non sono in grado di prendere decisioni senza un'eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni da parte degli altri. Evitano posizioni di responsabilità e diventano ansiosi se si chiede loro di assumere un ruolo di comando. Preferiscono essere sottomessi. Quando sono da soli, trovano difficile perseverare con un compito, ma possono trovare più facile eseguire questi stessi compiti per altri.
Poiché ai soggetti con questo disturbo non piace stare da soli, tendono a cercare altre persone dalle quali possono dipendere; pertanto le loro relazioni sono distorte dalla necessità di attaccarsi a un'altra persona.

Nella folie à deux (disturbo psicotico condiviso)(vedi), un membro della coppia è di solito affetto da disturbo dipendente di personalità e il partner sottomesso assume il sistema delirante di quello più aggressivo e assertivo, dal quale è dipendente.

II comportamento del paziente con disturbo dipendente di personalità è caratterizzato da pessimismo, dubbiosità, passività e paura di esprimere i sentimenti aggressivi e sessuali. Un coniuge violento, infedele o alcoolista può essere tollerato per un lungo periodo di tempo per non disturbare il senso di attaccamento.

I tratti della dipendenza sono presenti in molti disturbi psichiatrici e ciò rende difficile la diagnosi differenziale. La dipendenza è un fattore importante dei pazienti con disturbi istrionico e borderline di personalità; tuttavia, i soggetti con disturbo dipendente di personalità di solito hanno una relazione duratura con la persona da cui dipendono, piuttosto che con una serie di persone, e non tendono a essere eccessivamente manipolativi. Gli individui con disturbo schizoide e schizotipo di personalità possono essere indistinguibili da quelli con disturbo evitante di personalità. Nei pazienti con agorafobia può essere presente un comportamento dipendente, ma questi tendono ad avere un elevato livello di ansia evidente o addirittura di panico.

Il decorso del disturbo dipendente di personalità è poco conosciuto. Tende a esservi una compromissione del funzionamento lavorativo, poiché i pazienti non sono in grado di agire in modo indipendente e senza stretta supervisione. Le relazioni sociali sono limitate a coloro da cui la persona può dipendere e molti sono oggetto di abuso mentale o fisico perché non riescono a imporsi. Rischiano di sviluppare un disturbo depressivo maggiore se subiscono la perdita della persona da cui dipendono. Tuttavia, con il trattamento la prognosi è buona.

Psicoterapia. Il trattamento del disturbo dipendente di personalità spesso ha successo. Le psicoterapie a orientamento psicodinamico permettono ai pazienti di comprendere gli antecedenti del loro comportamento e, con il sostegno di un terapista, possono diventare più indipendenti, assertivi e fiduciosi in se stessi. Sono stati usati, in molti casi con successo, la terapia familiare e la terapia di gruppo.
Un problema del trattamento può diventare evidente quando il terapista incoraggia il paziente a modificare le dinamiche di una relazione patologica. A questo punto il soggetto può diventare ansioso, essere incapace di cooperare nella terapia e sentirsi lacerato tra la collaborazione alla terapia e la perdita di una relazione esterna patologica. Il terapista deve mostrare grande rispetto per i sentimenti di attaccamento di un soggetto con disturbo dipendente di personalità, indipendentemente da quanto possano sembrare patologici tali sentimenti.

La farmacoterapia è stata usata dal punto di vista sintomatico per trattare sintomi specifici come l'ansia e la depressione, che sono comuni nel disturbo dipendente di personalità.

vedi anche la relativa pagina del sito sui disturbi di personalità.

Ancora sulla cura della bulimia nervosa

Ancora a proposito della terapia della bulimia: il trattamento consiste in vari interventi, comprese la psicoterapia individuale con approccio psicodinamico, la terapia di gruppo e la terapia familiare . A causa della coesistenza di disturbi dell'umore, d'ansia e di personalità, occorre tenere conto di questi disturbi addizionali nel piano di trattamento. (vedi anche il post su: clinica e psicopatologia della bulimia nervosa e quello sui principi di terapia della bulimia ).

In generale, le pazienti con bulimia non sono così reticenti sui loro sintomi come quelle con anoressia; pertanto, di solito il trattamento ambulatoriale non è difficile. Tuttavia, la psicoterapia è spesso burrascosa e può essere piuttosto lunga. Alcune persone obese con bulimia sottoposte a psicoterapia per lungo tempo vanno sorprendentemente bene.

Molti lavori incoraggiano l'uso della psicoterapia cognitivo-comportamentale per trattare specifici comportamenti che accompagnano e favoriscono gli episodi di abbuffata. Alcuni utili programmi comprendono un contratto comportamentale e la desensibilizzazione nei confronti dei pensieri e delle sensazioni che la paziente bulimica presenta prima di iniziare l'abbuffata.
Tuttavia, la maggior parte delle persone con bulimia hanno una psicopatologia che va oltre i comportamenti di abbuffata; pertanto, possono essere utili altri approcci psicoterapeutici - come le terapie psicodinamica, interpersonale e familiare.

Il trattamento psicodinamico delle pazienti bulimiche ha rivelato una tendenza a concretizzare i meccanismi di difesa introiettavi e proiettivi. Analogamente a quanto avviene nella scissione, la paziente divide i cibi in due categorie: quelli nutritivi e quelli non sani. Il cibo indicato come nutritivo può essere ingerito e ritenuto, perché inconsciamente simbolizza l'introiezione delle cose buone. Il cibo non sano è associato inconsciamente all'introiezione delle cose cattive e, pertanto, viene espulso mediante il vomito, con la fantasia inconscia che tutte le cose distruttive, odiate e malvagie vengono evacuate. Le pazienti possono temporaneamente sentirsi bene dopo il vomito a causa delle fantasie di evacuazione, ma i sentimenti associati di benessere hanno breve durata, perché sono basati su una combinazione instabile di scissione e proiezione.

Depressione e farmaci antidepressivi

A proposito di quelle forme di depressione che non rispondono ai farmaci antidepressivi, fornisco il sommario di un interessante e recente articolo.

Circa il 30-40% dei pazienti sottoposti a un trattamento antidepressivo non rispondono alla terapia nonostante la dose sia adeguata e il tempo di somministrazione sia almeno di 4 settimane (concetto di resistenza). Quasi la metà di questi pazienti rispondono a un secondo anti-depressivo con differente profilo farmacologico o a due anti-depressivi insieme. Una certa percentuale di pazienti (5-10%) comunque non risponde ad alcun trattamento (depressione refrattaria).

Alcuni Autori giapponesi, in un lavoro pubblicato recentemente sul Journal of Affective Disorders, hanno investigato l'evoluzione a lungo termine (7 anni) della depressione refrattaria in un gruppo di 26 pazienti. I pazienti sono stati valutati in funzione della gravità dei sintomi, della diagnosi attuale, del tipo di trattamento, del funzionamento sociale e dell'eventuale remissione nei 7 anni di studio.
Dai risultati emerge che 17 dei 26 pazienti ottengono remissione dei sintomi nel corso dei 7 anni (questo significa che l'episodio depressivo 'guarisce per proprio conto', senza l'intervento farmacologico). Tuttavia, dopo il periodo dei 7 anni, 13 pazienti presentano una ricaduta.
Gli Autori concludono che i pazienti con depressione refrattaria evidenziano il limite delle terapie farmacologiche antidepressive.

L'articolo rende evidente il limite dell'approccio farmacologico alla terapia della depressione.

Fonte:
Inoue T, Nakagawa S, Kitaichi Y, Izumi T, Tanaka T, Masui T, Kusumi I, Denda K, Kayama T. Long term outcome of anti-depressant refractary depression: tha role of unrecognized bipolarità. Journal of Affective Disorders. 2006;95:61-67

francesco giubbolini, psichiatra, siena

Vedi anche il post su depressione, psicoterapia e psicofarmaci.

La scomparsa delle nevrosi

Quelle che una volta venivano definite Nevrosi (vedi) sono disturbi psichici senza causa organica i cui sintomi sono interpretati dalla psicoanalisi come espressione simbolica di un conflitto che ha le sue radici nella storia del soggetto.



Storicamente il termine 'nevrosi' pare sia stato introdotto dal medico scozzese William Cullen in un trattato di medicina del 1777 dove le nevrosi erano considerate affezioni funzionali, cioè «senza infiammazione della struttura», con una sede organica precisa, per cui si parlava di nevrosi digestiva, nevrosi cardiaca, nevrosi uterina nei casi di isteria.

Fu Pinel a puntualizzare l'assenza di un substrato organico evidenziabile, Charcot a definirne la natura solo psicologica, e S. Freud a illustrarne gli aspetti dinamici sottesi, e a fornire una prima classificazione organizzata intorno all'asse che separa le nevrosi attuali, in cui l'eziologia è cercata nell'assenza o inadeguatezza della soddisfazione sessuale, dalle psiconevrosi in cui determinante è il conflitto psichico.

Oggi il concetto di nevrosi attuale tende a scomparire dalla nosografia, perché anche nei sintomi delle nevrosi attuali si trovano tracce simboliche di conflitti più antichi.

Resta tuttavia in qualche misura la validità clinica della distinzione generica tra nevrosi e psicosi. Oggi infatti il pensiero analitico è in larga misura d'accordo con la delimitazione clinica adottata in campo psichiatrico tra nevrosi e psicosi, dove la differenza è stabilita in riferimento a:
a) l'eziologia: la nevrosi ha origine esclusivamente psicogena o con scarsi riferimenti somatici;

b) la gravità che è un criterio discutibile perché si danno manifestazioni nevrotiche di maggior rilievo clinico rispetto ad alcune forme psicotiche;

c) la funzione del reale che risulta conservata nelle nevrosi e più o meno gravemente danneggiata nelle psicosi;

d) la consapevolezza critica per cui il nevrotico, a diffe­renza dello psicotico, si rende conto dell'insensatezza di certe sue fantasie o di certe sue ansie;

e) l'adattamento sociale, spesso accettabile nelle ne­vrosi, mentre è problematico o difficilmente tollerabile nelle psicosi.

E' possibile consultare, in tema, i seguenti post:
Disturbi d'ansia
Le Fobie
Disturbi ossessivo-complusivi
Disturbo di Panico


NEVROSI E QUOTIDIANITA. - Lo studio delle nevrosi coincide con la storia della psicoanalisi e della psichiatria per quanto da questa è stata influenzata. I disturbi nevrotici entrano nella realtà quotidiana di tutti e, per quanto vari essi siano, presentano tutti un tasso d'ansia intorno a cui la sintomatologia si organizza. L'ansia è un normale stato psicologico di attesa e vigilanza; diventa nevrotica quando è l'espressione di uno stato conflittuale. Freud ha individuato nel desiderio e nella difesa i termini del conflitto che avrebbe le sue radici nella rivalità sessuale da lui descritta sotto il nome di complesso di Edipo.

Oggi si tende ad allargare i termini del conflitto al di là del recinto familiare e della vicenda sessuale per concepire il disagio nevrotico come un contrasto tra un'istanza repressiva, di origine individuale, familiare o sociale, e un'istanza di libertà che non riguarda solo la sessualità, ma il concetto di sé, le proprie aspirazioni, per cui fattori nevrotizzanti agiscono sull'intero arco della vita dell'individuo con confini che si possono stabilire solo artificiosamente.

La medicalizzazione non giova alla risoluzione del conflitto nevrotico perché tale conflitto è sovente radicato nella contraddizione che esiste tra le istanze individuali di libertà e le regole di convivenza, in maniera tale che il conflitto non può essere risolto se non attraverso l'atto esistenziale della scelta. Il rapporto nevrosi e quotidianità conforta la convinzione, oggi sempre più diffusa, secondo cui la nevrosi non è una malattia, ma un modo scorretto di porre in relazione quei termini del conflitto in cui si articola la normale vita quotidiana.

Arte medica

Vorremmo proporre alcune rifles­sioni scaturite dalla nostra stessa attività professionale. Come si sa, la professione del medico è sottoposta a determinanti storiche che non ri­guardano solo lo sviluppo delle tec­nologie introdotte nella medicina o la sua continua evoluzione, ma ineri­scono a tutte quelle pressioni che il contesto sociale o le caratteristiche della collettività di quel periodo im­primono.
La professione del medico nella sua specifica funzione e nella sua identità è cambiata rispetto ad epoche passate ma anche rispetto a pochi decenni fa. Lo sviluppo della tecnologia ha introdotto stili di dia­gnosi e protocolli di interventi diver­sificati e sofisticati. La super-specia­lizzazione ha settorializzato i campi di intervento rendendo impensabile una figura di medico aggiornata su discipline che non riguardino diretta­mente la sua specialità. L'enorme evoluzione della scienza e la rapidità di diffusione delle nuove scoperte dai vari punti di ricerca ha reso limitate nel tempo e continuamente supera­bili persino le stesse acquisizioni che lo specialista può detenere in un da­to momento. L'applicazione delle scienze informatiche ha modificato non solo gli assetti di diagnosi ma ha disciplinato e regolamentato in ma­niera nuova l'accesso alle strutture sanitarie e la modalità di fruizione dei servizi resi.

Rispetto a quanto detto, nella prassi medica quella par­te di sapere che pur fondata su meto­dologie acquisite agiva anche in ma­niera empirica utilizzando l'esperien­za e l'intuito ha ceduto il campo ad una condizione che è tipica della scienza moderna, cioè ad un metodo che possiede regole oggettive priori­tarie: l'esperienza elaborata dalla scienza moderna si rende verificabile ma acquista il diritto di rivendicarsi come unica via certa nella quale tro­vare la legittimazione di ogni espe­rienza.

In altre parole, a causa della sua stessa metodologia, possiede un valo­re esperienziale 'garantito' che per principio non dipende dalla modalità con cui la si agisce: nulla di quanto può divenire oggetto di esperienza si può sottrarre alla scienza. Quanto nell'esperienza si delinei come inaspettato o inspiegabile non è altro che un altro campo della ricerca. Il progresso di quest'ultima infatti con­siste in una incessante capacità di autocorreggersi.

Purtroppo, quando si tratta di applicare la conoscenza della scienza moderna alla salute, il problema si fa più difficile perché non si può curare solo da un punto di vista 'scientifico': difatti se curare è cardine della prassi medica dobbia­mo tenere presente che la prassi si caratterizza proprio per la scelta e la decisione tra diverse possibilità e nella prassi sempre si finisce con l'entrare in relazione interpersonale, anche in quei contesti che sembrano apparentemente lontani. Pensiamo agli anonimi iter diagnostici odierni: ne deriva che l'impiego di un sapere scientifico per rapportarsi all'uomo ed alla sua salute non può affidarsi ad un fondamento scientifico unita­rio; ma oggi il medico che pur volesse mantenere una autonoma capacità di giudizio ed un proprio intuito ba­sato (perché no) sulla sua personale creatività si scontrerebbe con un as­setto già precodificato. Quel medico, dicevamo, sarebbe in­globato in un grande complesso aziendale il quale possiede un'organizzazione altamen­te specializzata sin nei dettagli. In un contesto come questo a quel me­dico vengono incoraggiate e coltivate le capacità di adattamento e di inse­rimento ma del tutto scoraggiate o nei casi peggiori impedite l'autono­mia nella formulazione dei giudizi ed un agire basato sulla personale capa­cità di valutazione.

Già nella definizione di professio­ne medica si oscilla o si oscillava fra i termini scienza ed arte che si risolve o si risolveva in una sorta di rappor­to conflittuale. Ben sappiamo che il compito particolare dell'arte medica consiste nel ripristinare una condi­zione naturale, la salute, trovando così una differenziazione con le arti che producono qualcosa di artificiale.

Ogni diagnosi, per esempio, consiste nell'includere, un caso specifico nella generalità della malattia, ma la vera arte sta nel riconoscere le differenze: per ottenere questo è certamente ne­cessario il sapere medico derivato dal metodo scientifico, ma tutto ciò non basta. II fine, la salute, va ben al di là di quello che possiamo chiamare un fatto oggettivo, determinabile attraverso le scienze naturali, la salute è anche un dato psicologico e morale ma non vogliamo certo fare un enne­simo e tautologico richiamo al tanto discusso tema del rapporto medico­paziente.

La prospettiva che ci inte­ressa è un'altra ed è la prospettiva che guarda al medico per il ruolo che ricopre oggi, per l'identità nella quale è a lui consentito di conoscersi. Se­condo noi parte di tale identità do­vrebbe riconoscersi in quella capa­cità libera alla quale accennavano prima e parte del ruolo e della prassi medica dovrebbe costituirsi attraver­so il bagaglio dell'esperienza e nell'esercizio dell"arte'. Attraverso l'esperienza il medico domina la sua arte e la sua abilità, tanto maggiore è la libertà che possiede nei confronti di questa stessa capacità. Solo la li­bertà nei confronti del proprio saper fare lascia spazio a quei punti di vi­sta che riguardano la prassi e che su­perano la semplice competenza dell'abilità.

Ma oggi, evidentemente, questo compito si fa arduo. La speci­ficità della scienza moderna risiede nel fatto che essa intende il suo stes­so sapere come capacità di produrre, e nel campo della medicina la capa­cità di produrre si rende autonoma e permette di controllare il decorso del­la malattia attraverso l'applicazione di un sapere teoretico. Tuttavia pro­prio in quanto tale questa produzio­ne non consiste nel guarire, bensì nell'ottenere uno specifico risultato, un fare.

Ecco perché, talvolta, abbia­mo l'impressione che nel complesso apparato di cura si faccia più per le regole che le sono intrinseche che per l'interesse specifico del malato, la guarigione della sua malattia. Quello che conta è appunto che tali regole vengano rispettate e tutto il codice metodologico applicato. Tanto da avere, appunto, la sensazione che nei significati di base conti di più l'appa­rato, l'istituzione, che il risultato di ristabilire l'equilibrio di salute del malato per il quale quell'apparato e quell'istituzione hanno la loro ragion d'essere.

In questo senso può scomparire l'importanza dell'individuo che, anonimo malato, viene inserito negli ingranaggi di una istituzione alienata dai suoi stessi scopi. La scienza moderna con il suo ideale di oggettività provoca un'estraniamen­to (un'alienazione) nel paziente, ma­lato alienato, ma anche nel medico, curante alienato. L'identità. del medi­co potrebbe allora esprimersi in una sintesi delicata tra scienza e tecnolo­gia, tra esperienza sapiente ed iden­tità personale tutta tesa in un diffici­lissimo compito di armonizzare parti tanto diverse. È ovvio che in questo compito ricompare la soggettività del medico che riflettendo sulla propria può riconsiderare anche quella del malato.

La scienza medica deri­va invece la sua ontologia, come sappiamo, dalla sezione del cadavere e dallo sguardo anatomico che ha sezionato il corpo prende le sue mosse. Il corpo, privato di quei valori simbolici che lo caratterizzavano prima, diventa og­getto di osservazione, e esperire la disgregazione della morte (dissezionedel cadavere) identifica il corpo come organismo biologico simulacro fatto di pezzi e di funzioni. Il cadavere sezionato e svuotato diventa un model­lo di simulazione del corpo. È come se il corpo vivo fosse una modalità particolare della morte. Ma il corpo è un vissuto, non solo un insieme di organi funzionanti, e si esprime nel modo con cui di volta in volta si apre al mondo e ne fa la sua presa. La vita non è la semplice animazione della materia, e il corpo è incompatibile con lo statuto di oggetto. Il corpo come vita è in un con­tinuo rapporto esplorativo con il mondo, è un apertura al mondo; la scienza, assolutizzando l'oggettività, recide il legame originario del corpo con il mondo anche se in quel legame è racchiuso il significato della vita.

La scienza dunque elabora delle astrazioni esatte, secondo le sue stesse regole, e il mondo e il corpo finiscono per di­ventare oggettivi e astratti come se il mondo percettivo ed intuitivo del cor­po fossero prescindibili. La malattia e la morte sono così l'assurdo della ragione perché non si piegano alle leggi oggettive della scienza; in partico­lare la malattia, intermediaria fra la vita e la morte è divenuta oggetto specifico del sapere. Lo sguardo medico può allora incontrare la malattia, non il malato, e nel corpo leggere una pato­logia: mai una biografia. Espropriato della sua malattia il corpo viene ignorato o letto come organismo. Di­strutto il senso della malattia, l'occhio clinico, muto e gestuale, scorge segni e non simboli e ò'essere viene dimenticato nel fondo dell'organi­smo. Ma lo sguardo medico oltre che osservare dovrebbe ascoltare e parlare, evitando di passare di corpo in corpo dissolvendoli tutti nel diafano quadro delle loro combinazioni morbose. Esaminati, interrogati dunque solo nel loro spessore organico i corpi diventano muti circa il senso della loro malattia. In tal senso è un dialogo solo apparente, perché non ci so­no due soggetti ma solo il monologo della scienza con se stessa.
Leggi anche il post su ' cura e guarigione ' .

francesco giubbolini (siena) e giovanni carlesi (firenze), Arte medica ed alienazione dei suoi significati (l'alienazione del medico), articolo pubblicato su Toscana Medica

La diagnosi in psichiatria

'LA DIAGNOSI COME PROGETTO TERAPEUTICO' F. Giubbolini (Siena), G. Carlesi (Firenze)

Eugenio è un giovane di 22 anni studente di filosofia. Viene descritto dalla madre come problematico fin da ragazzino. La stessa riferisce che anche nel periodo infantile c'era qualcosa che non andava (il bambino era tendenzialmente solitario, di poche parole, piangeva spesso) e per questo aveva richiesto consiglio e aiuto a varie figure professionali: neuropsichiatri infantili, psicologo della scuola, ecc. Da tutti erano state minimizzate le difficolta, intese come momenti contingenti dell'infanzia, della pubertà, dell'adolescenza. La madre si rivolge allo psichiatra per avere un parere sulla situazione psichica del figlio.
In questa storia è singolare il fatto che la percezione clinica si sia evoluta nel corso del tempo e dell'osservazione, non tanto e non solo perché le espressioni psicopatologiche si siano modificate, quanto perché i giudizi diagnostici si son modificati sulla base del materiale emerso dall'indagine.
Da una iniziale consulenza dopo qualche tempo, sulla pressione di una nuova richiesta da parte della madre, si è passati ad una osservazione piu prolungata e fino a proporre un intervento psicoterapeutico e in parte farmacologico.
Questo percorso, come si vedrà, si snoda quasi ricalcando la precedente esperienza che la madre aveva raccontato (sollecitava il problema ma nessuno era disposto a riconoscerlo in termini clinici.) Lo stesso atteggiamento è capitato anche nella presente circostanza, finché non si è iniziato a desiderare di intervenire, forse sollecitati dal disvelamento di un mondo interiore complesso ed articolato nel paziente, che, ai primi incontri, era venuto fuori solo parzialmente. Poiché si aveva l'impressione di trovarsi di fronte ad un disturbo di personalità o ad un `border' in compenso parziale, non si ritenne di intervenire ulteriormente, tenuto conto anche dell'età che presupponeva possibili cambiamenti strutturali. Al medico curante riferivamo che, pur trattandosi di un caso complesso, pareva, come diagnosi, di poter escludere al momento una condizione di psicosi. L'io del paziente, seppur difettuale, pareva sufficientemente strutturato, e la relazione interpersonale era conservata. Non si apprezzavano segni dissociativi né produzioni o intuizioni nella sfera ideativa. Si evidenziavano alcune "fantasie onnipotenti" di tipo simil adolescepziale alle quali comunque il paziente non aderiva in maniera franca e continua. La famiglia sembrava essere stata sempre un modello di alta espressività emotiva. Risultavano essersi verificati episodi di violenza fisica subiti dal paziente nella prima fanciullezza con un'esperienza di impossibilità di reagire ed in questo contesto si riteneva potesse essere inscritta l'impulsività e le manifestazioni aggressive del paziente.
Al momento non si ritenne utile alcun provvedimento terapeutico se non una modesta ansiolisi: il trattamento psicoterapico dei disturbi di personalità (questo l'orientamento diagnostico iniziale) è difficile e poco proficuo, ed in questo caso appariva prematuro.
Successivamente tuttavia, su richiesta della madre che riferiva l'insistere dei disturbi del figlio, avvenne un nuovo incontro. Eugenio aveva un atteggiamento ironico e fortemente aggressivo in famiglia. Litigava spesso con il padre e con il fratello minore con il quale più volte era entrato in colluttazione. Dal primo incontro dopo la pausa: "... io tendo ad iniziare con un cazzotto, con mio fratello ... mi sono sentito male, come trasportato da forze oscure. Per me comunque l'incazzatura è una forza."
Si susseguono poi numerose intellettualizzazioni, elucubrazioni pseudofilosofiche. Ma tra meditazioni artificiose ed irrealistiche appaiono anche considerazioni autentiche. Al secondo incontro ancora traduzioni intellettualistiche, pseudodissertazioni di un falso sé, pseudologie, numerosi processi di identificazione- proiezione. A tratti ci si figura il problema della famiglia: la madre, che mantiene un atteggiamento rigido, stereotipato, sfoggia un caos di interessi culturali in parte a scopo auto- ed etero-terapeutico. Sembra sottendere una struttura psicotica compensata. Il padre è lontano, tutto preso dalla sua strada intellettuale. Eppure in Eugenio si osseva la presenza di sentimenti autentici; l'intellettualizzazione copre un vuoto: c'è un'angoscia di non-senso. Dalle sue parole: "Io posso proteggere alcune parti, altre no; mentre ero steso sul letto un'ombra che si è avvicinata ed è entrata dentro di me ed ho sentito del gelo". Fantasie dunque di minaccia e di possessione. Dopo cinque mesi di terapia, cadenzati da incontri settimanali, la maschera difensiva intellettuale ed "originale" di Eugenio è caduta. Si evidenzia una serie di 'sintomi di base' del tipo: "quando mi addormento ho la sensazione, talvolta, di sprofondare dietro la nuca". In altre circostanze si evidenzia autoosservazione ossessiva (follia ragionante?): "Io sono rimasto indietro; ho una sensazione di abisso e di perdizione". Continua a dare esami con buon esito dopo che all'università aveva smesso per circa due anni. Ha ripreso a frequentare la facoltà. Ha ancora esperienze di depersonalizzazione e derealizzazione ('onde di colori, il mare che mi risucchia'). Ha spesso sensazioni di freddo e e di alterazioni termiche, vede negli occhi degli altri una luce particolare, riferisce riflessioni esoteriche con elementi di magia.
Dopo sette mesi di relazione terapeutica i sintomi di rango psicotico divengono espliciti, come autoriferimento e come sfondo persecutorio: "Le persone mi guardano. Hanno un segreto e non me lo dicono. Ho ancora sensazioni di gelo nel petto. Tutta la facoltà di filosofia conosce la mia situazione." Vede accordi a lui riferiti, ma dissimula bene l'angoscia: "non posso agire, devo solo assistere; ho la sensazione di non poter decidere". Vi sono sensazioni di automatismo e sentimenti contrastanti di impossessamento della volontà. Ma non aderisce tenacemente al tema, continuando a tenere aperta una possibilità diversa: a volte è incerto, vacilla, altre volte sembra più tenacemente adeso alle sue convinzioni; ma nonostante tutto riesce sempre ad evitare la scissione psicotica.

Il caso è paradigmatico di quanto dicevamo a proposito della diagnosi in psichiatria. Intanto, di come sia possibile evolverla e rivederla nel tempo, e non solo per errori iniziali, di valutazione, sempre possibili, ma per una specificità diacronica. E rivederla, come dicevamo, non solo per cambiare gli indici prognostici o per valutarli in senso peggiorativo, come in questo caso.
L'evoluzione della diagnosi in questo caso presenta due aspetti considerevoli.
Uno è quello che riguarda l'appartenenza a categorie psicopatologiche, mutato con l'emergere di sintomi psicotici di primo rango.
L'altro riguarda la ri-storicizzazione del soggetto che passa anche attraverso la formazione di sintomi e, a nostro avviso, solo in apparenza peggiorativi, se consideriamo il fatto che accanto a questi anche l'evoluzione del contatto interpersonale e la consapevolezza del proprio stato psicologico hanno ricevuto un grande impulso.
Nel corso delle sedute successive, quindi, la diagnosi non ferma il confronto, pur aggiustato.
In Eugenio emerge un nucleo che reclama vita ed amore, come conoscenza, come uno stare in mezzo agli altri, ma anche un nucleo incentrato in una goffa stereotipia, pseudo intellettuale, gestuale, corporea ed estetica. Il magma dell'angoscia e del nulla che ha pervaso questa famiglia si scontra con nuclei 'sani' e provoca una dura battaglia tutta tesa ad impeditre una frammentazione sempre incipiente.
La diagnosi in questo caso ha distinto ciò che era caoticamente fuso, ha dato un tempo laddove 1'atemporalità coartava la possibilità di muoversi ed evolvere; ha storicizzato un disturbo ed un disagio ed ha reso possibile la comunicazione di quel disagio.

Pensiamo che in un caso come questo la diagnosi iniziale, pur precisa e corretta nei parametri di formulazione, avrebbe potuto bloccare un possibile esito evolutivo. Talvolta utilizzare tutti gli strumenti per una diagnosi ineccepibile, soprattutto nella fase iniziale, può inconsapevolmente bloccare un percorso conoscitivo e limitare l'aiuto che è possibile fornire. E' del resto anche vero il contrario, nel senso che una sottovalutazione oppure provvedimenti frettolosi senza aver utilizzato alcun criterio diagnostico possono portare a distorsioni ed errori grossolani nel trattamento, ma riteniamo questa seconda ipotesi, in condizioni medie di cultura e professionalità accettabile, meno probabile della prima. Nella prima ipotesi si verifica spesso una sorta di stigmatizzazione, un persorso di prevedibilità nella evoluzione della malattia che almeno nella mente del terapeuta si stabilizza troppo rigidamentee forse come sottovalutazione, almeno nei casi più gravi, degli aspetti sani nella configurazione personologica dell'individuo.

Comunicazione scientifica presentata all'Accademia dei Fisiocritici di Siena, 'La diagnosi come progetto terapeutico'.

vedi anche il post sulla diagnosi psicodinamica

Ipocondria (paura delle malattie)

L'ipocondria (o fobia delle malattie) è definita come il timore di una persona di essere affetta o di contrarre una malattia grave. Questo timore o convinzione sorge quando una persona interpreta erroneamente sintomi o funzioni dell'organismo.

II termine deriva dall'antico termine medico hypochondrium, che significa al di sotto delle coste, e riflette il comune sintomo addominale riferito da molti pazienti con questo disturbo.



I pazienti ipocondriaci ritengono di avere una grave malattia che non è ancora stata identificata e non è possibile convincerli del contrario. Gli ipocondriaci possono mantenere la convinzione di avere una particolare malattia o, con l'andare del tempo, possono cambiare la convinzione riguardo alla malattia specifica. La convinzione persiste nonostante i risultati negativi degli esami di laboratorio, il decorso benigno della presunta malattia nel corso del tempo e le appropriate rassicurazioni da parte del medico.

L'ipocondria è spesso accompagnata da sintomi di depressione e ansia e comunemente coesiste con un disturbo di questo tipo.

Stati ipocondriaci transitori possono verificarsi dopo stress importanti, più comunemente la morte o una grave malattia di qualcuno importante per il paziente oppure una malattia grave che è stata superata, ma che lascia temporaneamente il soggetto con una sintomatologia di tipo ipocondriaco. Le risposte ipocondriache transitorie nei confronti di stress esterni solitamente regrediscono quando lo stress si risolve, ma possono talora diventare croniche.

Si definisce dunque un paziente "ipocondriaco" quando continua a male interpretare alcune sensazioni corporee, e ciò nonostante abbia ricevuto rassicurazioni mediche valide e ben fondate e nonostante abbia le capacità intellettive per poter trovare adeguate rassicurazioni in tali informazioni.

Nell’ipocondria la preoccupazione può riguardare le funzioni corporee, oppure sensazioni fisiche indistinte o confuse; la persona attribuisce questi sintomi o segni alla malattia sospettata ed è molto preoccupata per il loro significato e per la loro causa. Le preoccupazioni possono riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente. In alternativa ci può essere intensa preoccupazione per un particolare organo o per una specifica malattia.

I soggetti ipocondriaci possono altresì allarmarsi se leggono o sentono parlare di una malattia, se vengono a sapere che qualcuno si è ammalato, o a causa di sensazioni che riguardano il loro corpo.

A chi rivolgersi

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Altri approfondimenti

L'ipocondria deriva dunque dall'interpretazione non realistica o inaccurata del soggetto di sintomi fisici o di sensazioni, che conducono a preoccupazione e timore di avere una grave malattia, anche se non viene trovata alcuna causa patologica conosciuta. Le preoccupazioni dell'individuo causano un significativo stress e limitano il suo funzionamento personale, sociale e lavorativo.

I criteri diagnostici dell'ipocondria richiedono che il paziente sia preoccupato dalla falsa convinzione di avere una grave malattia e che il falso convincimento sia basato su un'erronea interpretazione di segni o di sensazioni fisiche .

I criteri richiedono che il convincimento duri almeno sei mesi, nonostante l'assenza di riscontri patologici all'esame obiettivo e neurologico.

I criteri diagnostici richiedono inoltre che il convincimento non abbia l'intensità di un delirio (più appropriatamente diagnosticato come disturbo delirante) e che non sia limitato a uno stato di stress riguardo al modo di apparire (più appropriatamente diagnosticato come disturbo di dismorfismo corporeo, o dismorfofobia).

Tuttavia, si richiede che i sintomi dell'ipocondria siano di intensità tale da causare un disagio emotivo o una limitazione della capacità del paziente di presentare un adeguato funzionamento in importanti aree della vita.


leggi anche gli altri post sui disturbi somatici e somatoformi:
malattie psicosomatiche
cefalea tensiva
disturbo di somatizzazione
disturbo algico

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.

Le fobie

Si tratta, in buona sostanza, di una paura irrazionale che provoca un evitamento conscio di un oggetto, di una attività o di una particolare situazione.

La fobia specifica (f. semplice) è la paura forte e persistente di tale oggetto o di tale situazione. Le persone affette da queste patologie possono essere colte dal panico sia alla presenza dell'oggetto della fobia sia anche solo al pensiero dello stesso, con un profondo disagio che di solito viene riconosciuto come eccessivo. Le reazioni fobiche di solito compromettono la capacità di funzionamento delle persone.


Tra le fobie specifiche, le più diffuse sono quella dei ragni (aracnofobia), quella dei cani (cinofobia), quella delle altezze (acrofobia), del buio ( scotofobia), la paura del sangue (l'emofobia), quella degli aghi o delle siringhe, l'anginofobia (paura di rimanere soffocati); inoltre, esistono condizioni in cui la paura è provocata da una situazione specifica, come trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori, volare, guidare, oppure ancora la paura dei luoghi chiusi (claustrofobia ed agorafobia), e molte altre e diverse ancora. Una forma del tutto particolare è quella che riguarda il proprio corpo o una parte di esso, che la persona vede come orrende o ripugnanti (dismorfofobia).

Sono tra i più frequenti disturbi mentali. Il 5-10% circa della popolazione è afflitta da questi disturbi fastidiosi e talora disabilitanti. I disturbi associati alle fobie, soprattutto quando queste non sono riconosciute o accettate come disturbi mentali, possono condurre a ulteriori complicanze psichiatriche, compresi altri disturbi d'ansia, disturbo depressivo maggiore e disturbi correlati all'uso di sostanze, soprattutto alcool.

La fobia specifica può svilupparsi a seguito dall'accoppiamento di un oggetto o di una situazione specifica con le emozioni di paura e panico. Sono stati ipotizzati diversi meccanismi per l'accoppiamento: in generale, alla base sarebbe una tendenza aspecifica ad avvertire paura o ansia; quando un evento specifico (p.es., la guida) viene accoppiato a un'esperienza emozionale (p.es., un incidente), la persona diviene suscettibile a un'associazione emozionale permanente fra la guida o le automobili e la paura o l'ansia.
La stessa esperienza emozionale può rispondere a un evento esterno, come nel caso di un incidente stradale, o a un evento interno, più tipicamente un attacco di panico. Sebbene una persona possa non presentare mai più un attacco di panico o possa non soddisfare i criteri diagnostici per il disturbo di panico, può avere una paura generalizzata della guida e non una paura specifica di avere un attacco di panico durante la guida.
Altri meccanismi di associazione fra oggetto fobico ed emozioni fobiche sono il modellamento, in cui una persona osserva la reazione in un'altra (p.es., un genitore), e il trasferimento di informazione, in cui una persona apprende o viene messa in guardia contro i pericoli di oggetti specifici (p.es., serpenti velenosi o qualunque altro 'oggetto fobico').

A seconda del grado in cui il comportamento 'fobico' interferisce con la capacità della persona di funzionare, i pazienti affetti possono presentare da adulti una dipendenza dagli altri e diversi gradi di compromissione della vita sociale, del successo lavorativo e, nel caso di giovani, dei risultati scolassici. Anche lo sviluppo associato di disturbi correlati all'uso di sostanze può influenzare negativamente il decorso e la prognosi dei disturbi fobici.

ultima modifica settembre 2008

Suicidio: psicopatologia e clinica

Il suicidio è un fenomeno di vasta rilevanza sociale, la cui frequenza varia in epoche e culture diverse. Analogamente a quanto è avvenuto per ogni altra manifestazione psicopatologica, lo studio del suicidio si è avvalso di un duplice paradigma: da una parte il paradigma personologico, di derivazione psicoanalitica e antropofenomenica, che, partendo dalla concezione del suicidio come "atto insano", ha contribuito a svelarne dinamiche e significati, dall'altra il paradigma sociologico, che ha considerato le manifestazioni umane come parte di un più vasto sistema culturale e socio-economico.
Numerose sono in effetti le variabili psicologiche e sociali che possono essere considerate fattori di rischio suicidario.

Psicopatologia del suicidio

Jean Esquirol in "Des maladies Mentales" pubblicato a Parigi nel 1838 sostiene che l'uomo attenta alla propria vita solo quando delira ed i suicidi altro non sono che degli alienati.In psicoanalisi ci si è accostati al fenomeno del suicidio, pur potendo questo essere conclusione di numerosi stati psicopatologici, soprattutto considerando la psicopatologia della Depressione.
Secondo Freud il suicidio è un omicidio mancato: il futuro suicida, ha introiettato una figura importante, un tempo amata ed ora odiata, che viene uccisa nell'immaginazione attraverso il suicidio, cioè dirigendo verso se stesso l'ostilità provata nei confronti dell'altro, e raggiungendo, inoltre, attraverso il suicidio, l'espiazione dei sensi di colpa provocati dalla coscienza di tale ostilità.
Secondo lo schema interpretativo freudiano si raggiunge con il suicidio un duplice vantaggio inconscio: il vantaggio primario, relativo all'espiazione delle colpe nonché alla punizione dell'oggetto d'amore interiorizzato, e quello secondario, relativo alla colpevolízzazione delle persone significative, contro cui e per le quali, ci si suicida.
Karl Menninger ritiene che debbano esistere tre componenti psichiche perché possa realizzarsi il suicidio:
1) il desiderio di uccidere tratti indesiderati del proprio io
2) il desiderio di essere ucciso come impulso di espiazione;
3)'il 'desiderio di morire per ricongiungersi a Dio o alla persona perduta.

Ludwig Biswanger pone particolare attenzione alla dimensione del tempo del paziente suicida descrivendone la frammentazione e la incapacità a proiettarsi nel futuro.
Silvano Arieti e Jules Bemporad. affrontano il problema del suicidio, in particolare nella depressione grave, ponendo in primo piano i sentimenti di impotenza e fallimento.
Herbert Hendin nega che la psicopatologia depressiva, da sola, sia sufficiente a determinare la condotta suicidaria ed ipotizza che varie costellazioni psicodinamiche possano essere implicate nel suicidio: morte come ritorsione verso l'altro; riunione con la persona amata; suicidio come fantasia di rinascita; suicidio come espiazione di colpe ed autopunizione.
Franco Fornari sottolinea l'aspetto metacomunicativo dell'atto autóaggressivo, ritenendo che il suicida, sebbene appaia voler negare il proprio rapporto con il mondo, in realtà lo ricerca disperatamente. Il paradosso del suicidio sarebbe quello di voler rappresentare una "negazione della morte".
Gaetano Benedetti analizza il problema del suicidio nella psicopatologia della schizofrenia rilevando anzitutto la frequenza delle fantasie suicidane nei pazienti schizofrenici e riconducendola alla sofferenza del paziente che assiste allo sfacelo del proprio io, specie nelle fasi iniziali della psicosi. Interpreta fantasia suicidaria e suicidio come meccanismo di difesa dell'Io contro le autoaggressioni provenienti dall' Es e come tentativo di liberazione.

II contributo sociologico alla comprensione dgel suicidio

Sin dalla prima metà dell'800 è però controverso che il suicidio sia davvero un atto commesso solo da insani ed è proprio in questo periodo che le cause del suicidio iniziano ad essere ricercate fuori dall'individuo e nella società. Se la psicoanalisi e le interpretazioni di ordine psicodinamico hanno contribuito dunque a chiarire il significato e le cause intrapsichiche del comportamento suicidario, la ricerca sociologica ha particolarmente cercato i evidenziare le cause sociali del suicidio.
Lo studio di Emile Durkheim sul suicidio viene tuttora considerato il più completo e valido tentativo di analisi sociologica del fenomeno. Non è nostra intenzione in questa sede analizzare compiutamente la ricerca durkheimiana: ci limiteremo a considerare gli aspetti più rilevanti e quelli che maggiormente si prestano a correlati che potremmo definire di ordine psico-sociale.

Durkheim descrive tre "modalità sociali" di suicidio, che sono:
1) il suicidio egoistico;
2) il suicidio altruistico;
3) il suicidio anomico.

Il suicidio egoistico è tipico dell'individuo che si è estraniato dal gruppo sociale cui appartiene, entrando in uno stato di isolamento e di smisurata individualizzazione.
Il suicidio altruistico, al contrario, è determinato da una eccessiva socializzazione, da una eccessiva integrazione, che rende l'individuo depersonalizzato.
Nella terza forma di suicidio, quella anomica, l'influsso degli squilibri sociali è particolarmente evidente.

Il termine "anomia" indica una condizione di mancanza, o di grave insufficienza, dei sistemi di norme e di valori che regolano la vita collettiva di un gruppo. Durkheim ritiene che la tendenza al suicidio sia inversamente proporzionale al grado di integrazione dei gruppi sociali di cui l'individuo fa parte.

Il fattore "appartenenza ad un gruppo" teorizzato da Durkheim rimane a1 centro dell'indagine sociologica successiva, che viene comunque arricchita di ulteriori apporti.
Henry Wechsler riconduce alla disgregazione sociale la causa fondamentale del suicidio e pone come intermedia la condizione depressiva che da tale disgregazione deriva e che al suicidio conduce.
Warren Breed sostiene che il suicidio è favorito da una mobilità economica discendente.
Peter Sainsbury amplia il concetto di isolamento sociale ed introduce delle variabili di maggiore rilevanza psico-sociale, quali le condizioni di immigrazione, disoccupazione, età anziana.
Come è possibile vedere, numerose sono le tematiche affrontate dalla ricerca sociologica che possono avere implicazioni anche da un punto di vista psicologico.

Tenteremo di fornire una interpretazione complessiva del suicidio, tenendo conto di tutte tali variabili, nel tentativo di individuare i vari fattori e le relazioni tra questi che possono avere importanza nel determinismo della condotta suicidaria.Affronteremo brevemente il tema delle cosiddette "Epidemie suicidarie".

Aspetti clinici del suicidio

Possiamo innanzitutto distinguere il suicidio (ed il tentativo di suicidio o T.S.) dagli "equivalenti del suicidio" e dal suicidio focale.
Si distingue inoltre il suicidio "razionale", conclusione di atto lucido ed intenzionale, spesso a lungo elaborato e preparato, ed il suicidio "automatico", un suicidio impulsivo spesso elaborato esclusivamente a livello inconscio e realizzato come acting-out. Sia a proposito della patologia depressiva che schizofrenica, o meglio di particolari momenti di queste, si è parlato della cosiddetta. "sindrome pre-Suicidaria", che sarebbe caratterizzata da idee o fantasie di suicidio, restringimento del pensiero, inibizione dell'aggressività etero-diretta e isolamento: tale sindrome sarebbe appunto tipica sia del periodo di remissione di un disturbo schizofrenico, periodo in cui si raggiunge una maggiore consapevolezza del proprio stato e della propria esperienza, sia della fase iniziale di una terapia antidepressiva in cui l'azione farmacologica sblocca l'inibizione psicomotoria mentre il nucleo ideico di tipo depressivo permane ancora intatto.

In realtà riteniamo che si possa concettualizzare la sindrome pre-Suicidaria in modo maggiormente estensivo e considerare come tale qualunque patologia psichiatrica, suscettibile di condurre al suicidio, nel momento in cui si inseriscono, nel decorso di questa, eventi di natura psicologica, relazionale o sociale in grado di aumentare sensibilmente tale rischio.

Per "condotta Suicidaria" si intende:
1) l'idea o rappresentazione mentale dell'atto;
2) il tentativo di suicidio, che può essere tale in quanto suicidio mancato (per cause estranee alla volontà del soggetto) oppure in quanto dimostrativo;
3) il suicidio vero e proprio, atto riuscito di autodistruzione.
4) il suicidio 'protratto' compiuto attraverso atti che conducono o possono condurre a morte attraverso modalità protratte o diluite.

Si è ritenuto in passato che anche la volontà di inanizione dell'anoressia mentale potesse rispondere ad una interpretazione di tal genere ma sia Mara Palazzoli Selvini che Hilde Bruch sono giunte alla conclusione che l'evento di morte nell'anoressia rappresenta una sorta di incidente di percorso nella carriera anoressica, incidente determinato soprattutto dall'alterazione dell'immagine corporea e della coscienza di sé tipiche della malattia.

Il sicidio focale è quello proprio delle automutilazioni e della cosiddetta "surgery addiction", o chirurgofilia.
Il concetto di suicidio può essere infine ulteriormenteampliato includendovi i cosiddetti "suicidi subintenzionali", ovvero quelle morti legate ad attività estremamente rischiose, scelte dal soggetto per motivazioni più o meno conscie.

Come quindi è facilmente comprensibile, condotte suicidarle possono in varie forme ritrovarsi in numerose patologie psichiatriche, anche se comprensibilmente il suicidio è massimamente associato a patologia depressiva, in particolar modo a patologia depressiva endogena.

La valutazione dei rischio di suicidio

Affrontando la problematica del suicidio, uno degli a­spetti più importanti è rappresentato dalla possibilità di poterne correttamente valutare, caso per caso, il ri­schio: tale valutazione implica la necessità di un'analisi multidimensionale e multifattoriale da effettuarsi a tre diversi livelli:
un primo livello, che possiamo definire sovrastrutturale, riguarda aspetti ideologici o religiosi del gruppo di appartenenza del soggetto potenziale suicida;
un secondo livello, che definiremo strutturale, concerne gli aspetti economici e sociali che l'analisi sta­tistica di derivazione sociologica ha evidenziato impli­cati significativamente nel fenomeno suicidario.
infine un terzo livello, che possiamo definire sottostrutturale (o individuale o intrapsichico) che riguarda più da vici­no le dinamiche relazionali e le tensioni psichiche del soggetto in esame.

E' ovvio come tali tre diversi livelli possano essere sin­golarmente identificati solo a fini didattici, essendo va­riabili in grado di interagire strettamente.

Sebbene non sia possibile identificare con assoluta cer­tezza la possibilità e l'entità del rischio di suicidio, sarà opportuno considerare con paricolare attenzione la presenza dei seguenti dati:

1) Fattori Anamnestici: suicidi in ascendenti e cóllaterali, o, generalmente, nell'ambiente relazionale prossimo al paziente; prggress tentativi di suicidio.
2) Fattori Generali: età (in particolare, presenio ed ado­lescenza),,eventuale presenza di malattie cronìche inva­lidanti di tipo cerebrale o extracerebrale.
3) Fattori psicopatologici propriamente detti: disturbi depressivi (maggiori e distimia), disturbi schizofrenici, disturbi di personalità, disturbi bipolari. Inoltre, presen­za di alcoolismo o tossicomanie.
4) Fattori socio-economici e relazionali: eventi stressan­ti di vita, perdita del "ruolo" sociale in senso lato, rottu­re di equilibri affettivi, economici e sociali in generale.
5) Fattori soggettivi: espressione di sentimenti di "tae­dium vitae", colpa, autoaccusa, incapacità o inguaribili­tà, infine di solitudine e/c, di isolamento sociale.
6) Fattori aspecifici (sovrastrutturali): epoche di transi­zione sociale, perdita di valori e periodi di crisi ideolo­giche o di rischio "epidemico".

Considerazioni conclusive

Se può essere considerato utile ampliare i limiti della sindrome pre-suicidaria, al fine di porre particolare at­tenzione ai fattori di rischio suicidario e nel tentativo di svolgere un'efficace azione preventiva, per lo stesso motivo considereremo in queste brevi note solo il suici­dio vero e proprio, trascurando quelle definizioni che tendono invece ad ampliare il concetto di suicidio e non ci soffermeremo quindi sugli equivalenti suicidare, sui suicidi focali e subintenzionali. Analogamente, non affronteremo le tematiche collegate al tentativo suicidario ed ai rapporti di questo con il sui­cidio. Le considerazioni che seguono, comunque, pos­sono essere considerate almeno in parte comuni ed e­stendibile ad ogni forma clinica di suicidio.

Secondo Erwin Stengel in media circa un terzo di coloro che si suicidano soffrono o hanno sofferto di gravi forme di nevrosi, psicosi o disturbi della persona­lità.Si può ritenere approssimativamente che circa il 15% dei pazienti affetti da varie forme di depressione muoia per suicidio.

Non riteniamo si possa esaurientemente spiegare il fe­nomeno suicidario esclusivamente in termini psicopa­tologici e ciò sostanzialmente per due motivi:

1) Non tutti i pazienti che muoiono o tentano di morire suicidandosi sono riconosciuti soffrire di disturbi men­tali: i due terzi almeno non possono essere inclusi in categorie diagnostiche psichiatriche.
2) Non esiste una costellazione psicopatologica specifi­ca del suicida sebbene infatti si riconosca una particola­re frequenza del suicidio nell'ambito della patologia de­pressiva, questa da sola non è sufficiente a spiegare la condotta suicidarsa né d'altra parte il fenomeno suicidio è peculiare della patologia depressiva.

Per quanto attiene il primo punto, seppure si possa am­mettere la possibilità che alcuni casi sfuggano all'inda­gine psichiatrica e quindi ad un corretto inquadramento diagnostico, ovviamente tale ipotesi non è generalizza­bile a tutti i casi di suicidio.
Per quanto riguarda invece la psicopatologia depressi­va, anche rimanendo esclusivamente nell'ambito della depressione maggiore ed anche quando si consideri la presenza di idee, persino deliranti, di colpa c/o di in­guaribilità, queste non sono in grado, da sole, di spie­gare e di rendere sufficientemente conto del fenomeno suicida
La stessa ricchezza delle ipotesi, sia di tipo psicodina­mico che sociologico, rende evidente da una parte la complessità del fenomeno e dall'altra la incertezza nel riconoscere e nell'evidenziare l'essenza stessa del suici­dio, essenza che sembra sfuggire alla piu intima com­prensione.

Ciò può rendere conto della difficoltà ad individuare correttamente la "fase pre-suicidarsa", il cui tentativo di definizione ha tuttavia il merito di sottolineare la neces­sità di un'analisi dettagliata della "meditazione" suicida­ria e dei fattori di rischio ad essa collegati.

Posiamo quindi tentare una definizione del suicidio considerandolo, con Orazio Siciliani, una risposta individuale, non necessariamente o non esclusivamente patologica in sé e per sé, che può essere però conside­rata traduzione di una condizione patologica esistente se non a livello individuale almeno a livello relazionale, o sociale, o generalmente esistenziale.

E' in virtù di ciò che lo studio dei correlati "psicopatolo­gici" e "psicosociali" del suicidio può consentire l'indi­viduazione di dinamiche comuni alla maggior parte dei suicidi e, di conseguenza, costituire un valido approc­cio tendente alla prevenzione del suicidio stesso.

Abbiamo già accennato alla psicodinamica del suicidio nella depressione, enumerando le varie componenti di aggressività, colpa, espiazione, rinascita: può essere sufficiente a questo punto sottolineare ulteriormente la funzione di appello dell'atto suicida, inteso e fantastica­to come ultima disperata modalità di comunicare la propria sofferenza.

Analogamente, il paziente schizofrenico più frequente­mente può suicidarsi durante la fase iniziale della psico­si, o in quella di remissione della sintomatologia disso­ciativa, periodi durante i quali è particolarmente avver­tita la consapevolezza della propria condizione e l'im­possibilità di ricostruire validi legaml con la realta socia­le.

Considerazioni simili possono farsi per i pazienti affetti da disturbi di personalità, per i quali il suicidio è massi­ma espressione di asocialità, per gli adolescenti che vi­vono la dissoluzione degli investimenti infantili prima che quelli dell'adulto si siano affermati, per gli anziani che vedono il loro ruolo sociale e la loro capacità pro­duttiva ridursi sino a scomparire.

Ciò che sembra accomunare vissuti psicopatologici e si­tuazioni esistenziali è l'intollerabile sentimento di soli­tudine e l'impossibilità di comunicare, ed è a questo li­vello che possiamo forse ricercare l'essenza intima del fenomeno suicidario.

Il suicidio si pone, in questo senso, come tentativo e­stremo di recupero di una modalità comunicativa che il soggetto avverte aver perduto . Infatti, possiamo considerare come, paradossalmente, la morte per suicidio riconduca il dramma privato del­l'individuo, di qualunque genere esso sia, e la sua stes­sa esistenza in una dimensione sociale collettiva che il soggetto ritiene aver perduto: ed è proprio in tale di­mensione che l'uomo fantastica, a livello conscio o inconscio, di poter ritrovare e riaffermare la propria iden­tità umana e sociale.

Possiamo quindi considerare il suicidio come epilogo di una situazione strutturatasi in momenti diversi: la condizione preliminare, imperniata su uno o più fattori principali, di natura diversa, potendosi trattare di una condizione psicopatologica indiriduale, o sociale o di un evento di vita, o di un lutto, fattori tutti comunque suscettibili di configurare una situazione di stato, improntata su sentimenti di solitudine, incomprensione, incomunicabilità, immersi o meno in un contesto di isolamento sociale, il cui aspetto fenomenico ricalca le peculiarità dei fattori di base, nell'ambito della qual si struttura la "fantasia nucleare suicidaria", ovvero l'incongrua intuizione di poter superare e risolvere la propria condizione esistenziale di isolamento nella dimensione collettiva della morte per suicidio e nella risonanza emotiva che l'atto autosoppressivo produce nella collettività.

Il fenomeno suicidio: fattori psicopatologici e sociali
Articolo pubblicato sulla rivista 'Psichiatria e Medicina' anno VI, 1, 1992
Francesco Giubbolini, psichiatra