ψ: Cura della depressione

Il primo passo in una terapia psicodinamica della depressione deve essere la costruzione di un'alleanza terapeutica.

Affinché si instauri il rapporto necessario, il clinico deve semplicemente ascoltare il paziente, empatizzando con il suo punto di vista. Forse l'errore più comune, sia dei familiari sia dei professionisti della salute mentale meno esperti, è quello di cercare di consolare il paziente focalizzandosi su quanto vi è di positivo. I terapeuti che lavorano con questi pazienti devono invece cercare di trasmettere l'idea che sono in grado di comprendere come esistano certamente dei buoni motivi per essere depressi. Possono mostrarsi empatici rispetto alle sofferenze legate alla depressione, sollecitando nello stesso tempo la collaborazione del paziente in una ricerca delle cause che sono alla base della malattia.

L'approccio iniziale dovrebbe essere supportivo ma fermo. Interpretazioni premature verranno percepite come interventi inappropriati, oltre che non empatici. Il terapeuta sarà maggiormente d'aiuto semplicemente ascoltando e tentando di capire come il paziente interpreta la malattia.

Durante la raccolta dell'anamnesi il terapeuta psicodínamico presta inoltre una particolare attenzione alle tematiche legate ai pattern relazionali e all'autostima del paziente; e cerca di comprendere quali di questi temi possono essere maggiormente coinvolti nella patogenesi della depressione del paziente.

Mentre esplora questi temi nella storia della vita del paziente, il terapeuta psicodinamico osserva con attenzione anche i fenomeni di transfert, controtransfert e resistenza. Il modo in cui il paziente si pone in relazione con il terapeuta e i sentimenti che il paziente evoca nel terapeuta forniscono indicazioni sui tipi di problemi relazionali che il paziente incontra più comunemente al di fuori della terapia; nello stesso modo, le forme di resistenza possono riflettere difese che il paziente utilizza in altre situazioni.

Alla fine, il terapeuta sviluppa una formulazione delle difficoltà del paziente che coinvolge sia aspetti evolutivi legati all'infanzia sia le condizioni attuali, e nella quale il significato degli agenti stressanti ha di solito una parte rilevante.

La formulazione deve cercare di rispondere a domande del genere: Quali eventi hanno apparentemente scatenato la depressione? Quali aspirazioni di alto valore narcisistico il paziente non è riuscito a soddisfare? Qual è l'ideologia dominante del paziente? Chi è l'altro dominante per il quale il paziente sta vivendo e dal quale non riceve le risposte desiderate? Vi sono sentimenti di colpa associati all'aggressività e alla rabbia e, se sì, con chi è arrabbiato il paziente?

Mentre il terapeuta ascolta i racconti del paziente ed elabora ipotesi sulle basi psicodinamiche della depressione, il paziente svilupperà un attaccamento transferale nei suoi confronti. Nei termini di Arieti (1977), il terapeuta diventa un "terzo dominante" che si aggiunge all'altro dominante nella vita del paziente. Molte delle preoccupazioni che sono problematiche nelle relazioni primarie del paziente emergeranno anche nel transfert. Arieti ha sottolineato come la costruzione dell'alleanza terapeutica possa richiedere che, durante le fasi iniziali della psicoterapia, il terapeuta si adegui ad alcune delle aspettative del paziente, al fine di facilitare la ripetizione della sua patologia all'interno della relazione terapeutica. Quando ha raccolto informazioni sufficienti, il terapeuta può modificare l'approccio rendendolo maggiormente espressivo, e interpretare al paziente lo schema dell'altro dominante, origine di tante difficoltà. Dopo questa fase, è possibile che emerga una buona dose di rabbia nei confronti dell'altro dominante.
Una volta svelata l'ideologia dominante, il compito del terapeuta sarà quello di aiutare il paziente a concepire nuovi possibili modi di vivere.

Secondo Bibring (1953), le aspirazioni idealizzate devono essere modificate e rese realízzabílí, oppure devono essere abbandonate e sostituite con altri scopi e obiettivi. Di fronte alla prospettiva di sviluppare nuovi schemi e scopi di vita, questi pazienti possono cercare risposte nel terapeuta. Se il terapeuta collude dicendo ai pazienti cosa fare, rinforzerà soltanto i loro sentimenti di incapacità e bassa autostima.

Per l'approccio psicodinamico ai pazienti depressi è cruciale infine stabilire il contesto e il significato interpersonale della depressione. Sfortunatamente, i pazienti spesso resistono tenacemente a tali implicazioni interpersonali; in genere preferiscono vedere la loro depressione come se si sviluppasse nel vuoto, insistendo con fervore che nessuno va incolpato tranne loro stessi.

Un attento esame dei processi di transfert-controtransfert può consentire di penetrare in questa forma di resistenza. Infatti in psicoterapia i pazienti tendono a riprodurre le loro relazioni oggettuali interne e i loro pattern relazionalí con figure esterne.
I pazienti depressi suscitano sentimenti particolarmente intensi. Nel corso di un trattamento, il terapeuta può provare rabbia, oppure desiderio di sbarazzarsi del paziente, potenti fantasie di salvataggio e una miriade di altri sentimenti. Tutte queste risposte emotive possono riflettere come altre persone nella vita del paziente si possano sentire. Queste dimensioni interpersonali della depressione possono essere implicate nel provocare o perpetuare la condizione patologica.

Per esaminare l'impatto della condizione del paziente sugli altri, il terapeuta deve richiedere la collaborazione del paziente utilizzando tali sentimenti in maniera costruttiva all'interno della relazione terapeutica.

Molti casi di depressione refrattaria sono giunti a situazioni di impasse nella ripetizione di un modello di relazioni oggettuali caratteristico che ha forti basi caratteriali ed è quindi difficile da modificare.