Alessitimia e sintomi somatoformi

Viene qui riportato un caso clinico nel quale la caratteristica di 'alessitimia' (o alexitimia) è particolarmente evidente. Il caso discusso è stato oggetto di una relazione presentata all'Accademia dei Fisiocritici di Siena a firma Francesco Giubbolini (Siena) e Giovanni Carlesi (Firenze). A proposito della alessitimia leggi anche il relativo post. A proposito delle malattie psicosomatiche leggi il relativo post.

A. è un giovane di 23 anni. Figlio unico, diplomato, lavora come operaio. Nega malattie di rilievo sia all'anamnesi familiare che a quella patologica remota. Ha regolarmente svolto il servizio militare. Poco prima della conclusione di questo si è interrotta una relazione affettiva che Andrea intratteneva da alcuni anni con una coetanea. Da allora (circa due anni or sono) non vi sono state altre relazioni significative. Riferisce, come conseguenza di tale separazione, un iniziale periodo di intenso disagio caratterizzato da sentimenti di rabbia e risentimento e da alcuni (non gravi) episodi di violenza rivolti alla ragazza stessa. Apparentemente superata questa prima fase di evidente disagio, da un anno circa sono insorti sintomi fisici inizialmente vaghi che hanno spinto il paziente ed effettuare accertamenti diagnostici, clinici e specialistici, miranti ad individuare una ipotetica malattia osteo-articolare diffusa, responsabile di quella che il paziente ritiene essere una progressiva ed ingravescente deformità corporea: il paziente ha effettuato numerose visite ortopediche ed accertamenti radiologici, risultati tutti nella norma. Il paziente vive tuttavia intense sensazioni e dispercezioni corporee che gli fanno ritenere che il suo corpo stia progressivamente, impercettibilmente, deformandosi; gli accertamenti effettuati, e la negatività di questi, non sono stati sufficienti a tranquillizzarlo. Riferisce inoltre di essersi convinto della necessità di un intervento psichiatrico per l'intensità dell'ansia che, a suo dire comprensibilmente, accompagna i disturbi fisici; la presenza di un disturbo d'ansia è evidente. L'intensità del vissuto del paziente è rilevata anche dal suo incedere e dalle posture che lo stesso, durante il colloquio, assume: curiose posizioni sulla sedia ed un bizzarro modo di camminare (sulle punte) il cui scopo, a detta dello stesso paziente, è quello di rallentare l'aggravamento della progressiva deformità che lo affligge. Tra i "segni" che il paziente riferisce uno dei maggiormente significativi appare quello relativo ad una progressiva "retrazione del pene" conseguenza, a suo dire, della deformazione articolare delle ossa del bacino.

Si è da sempre incerti 'nel classificare ed individuare sintomi fisici soggettivi privi di una base organica. L'idea di un disturbo "funzionale" indica l'assenza di lesioni anatomiche riconoscibili ed il termine "somatizzazione" è stato coniato per indicare sintomi fisici i quali compaiono in una condizione di assenza di una sottostante base patologica organica.
Nel caso specifico tuttavia i termini "funzionale" e "somatizzazione" appaiono del tutto inadeguati ad esprimere la complessità del riscontro clinico, nel quale sintomi fisici e dispercezioni corporee si sovrappongono ad un convincimento pressoché delirante e con tratti di franca bizzarria.

In maniera probabilmente eccessivamente restrittiva il DSM III-R (1) descrive i "disturbi somatoformi" come caratterizzati da "sintomi fisici che suggeriscono malattie fisiche" ma delle quali non risulta alcuna base anatomica e che sono invece correlatili a fattori di natura psicologica: nella dismorfofobia (o dismorfismo corporeo) il paziente concentra i suoi pensieri su presunte deformità di parti del corpo oppure esagera in maniera esasperata lievi anomalie. Talora il corpo nella sua totalità viene esperito come deforme.
Nel caso in oggetto la diagnosi differenziale deve porsi nei confronti di quello che il DSM III-R definisce "Disturbo delirante" (Paranoide), nel quale si riscontra un delirio non bizzarro, solitamente assenza di allucinazioni, assenza o relativa brevità di concomitanti sindromi depressivi; un sottotipo di disturbo delirante, quello "somatico", è appunto caratterizzato dal fatto che il tema delirante predominante è la convinzione del soggetto di avere un qualche difetto, disturbo o malattia fisica. Infine, la diagnosi differenziale va posta anche nei confronti dell'ipocondria (o nevrosi ipocondriaca), preoccupazione o convinzione di avere una grave malattia fisica, la quale tuttavia non giunge mai ad una intensità delirante. L'approfondimento psicopatologico ha consentito, nel caso in oggetto, di formulare una diagnosi di disturbo depressivo, diagnosi che non sarebbe stata possibile sulla base del semplice riscontro sintomatologico; in particolare, il riscontro dello sviluppo premorboso di un modello di dipendenza nei confronti di quello che Arieti (2) ha definito "l'altro significativo", in relazione al quale il paziente ha strutturato l'immagine e la stima di sé. Il modello di dipendenza si struttura in epoche precoci della vita e si ripropone nei rapporti interpersonali adulti. L' "altro significativo" ha occupato, per anni, gran parte della psiche del paziente, non lasciando spazio per altre significative relazioni e per altri scopi; ha consentito la strutturazione di un precario equilibrio sostenuto quasi esclusivamente dal rapporto con la persona amata. Il fallimento del rapporto interpersonale ha condotto al riscontro clinico che abbiamo considerato una forma di depressione grave. Il caso è caratterizzato da una pressoché totale assenza di depressione come stato affettivo di cui il paziente sia consapevole; questa forma clinica ricorda quella che da numerosi autori viene definita come "depressione mascherata", intendendosi con questo termine una depressione nella quale manifestazioni apparetemente fisiche nascondono riscontri psicopatologici di tipo francamente depressivo. Nella fattispecie le caratteristiche cliniche risultano esclusivamente cristallizzate in quella che può essere definita una sindrome di "depersonalizzazione corporea": in questa, il paziente vive il corpo come trasformato, come "altro", estraneo rispetto all'io e percepito come "deforme".

Nel caso specifico abbiamo dunque le seguenti caratteristiche:
1) Assenza di evidente sintomatologia depressiva.
2) Presenza di un convincimento di trasformazione corporea che, pur non giungendo sino ad un vero e proprio delirio, è solo parzialmente criticato,
3) Riscontro di numerose e significative stigmate personologiche di tipo depressivo.
4) Presenza di disturbi fisici soggettivi, persistenti ed organizzati.
5) Assenza di patologia organica in grado di rendere conto della sintomatologia lamentata.

Si tratta quindi di una variazione sintomatologica della depressione; lo stato sindromico, che è solo apparentemente fisico, maschera lo stato depressivo. II quadro clinico e psicopatologico può essere definito come "depressio sine depressione". Tali forme morbose possono costituire una patologia ponte tra medicina generale e psichiatria e nei confronti di queste devono essere evitate visioni parziali e fuorvianti. Nel DSM III-R il rigido pragmatismo descrittivo induce a considerare diverse forme cliniche (quelle precedentemente esposte) nei confronti delle quali possono porsi, in casi analoghi al presente, problemi di diagnostica differenziale, nessuna delle quali tuttavia ci è sembrata sufficientemente esplicativa del quadro clinico. Resta tuttavia da chiarire per quale motivo una depressione possa, in taluni soggetti, esprimersi attraverso una sintómatologia di tal genere.

Uno dei concetti che ci appare di particolare importanza ai fini di tale comprensione è quello di "alexitimia" (vedi il post su alessitimia), introdotto da Sifneos nel 1972 (3): etimologicamente a-lexis-thimos, ovvero mancanza di parole per le emozioni, il termine si riferisce ad un particolare stile cognitivo-affettivo caratterizzato da una difficoltà del tutto peculiare di riconoscimento e comunicazione delle emozioni. Inizialmente riferito a pazienti portatori di patologia psicosomatica il concetto di "alexitimia" è stato successivamente ampliato a comprendere altri tipi di patologie: i soggetti alexitimici presentano riduzione (o assenza) di pensiero simbolico, scarse capacità introspettive, povertà estrema della vita di fantasia (diurna e notturna), difficoltà a discriminare componenti fisiche e psicologiche, difficoltà nell'espressione verbale delle emozioni, una complessiva coartazione della vita emozionale; inoltre, frequentemente tendono ad accentuazioni percettive ed a lamentare sintomi fisici. Caratteristiche, tutte, presenti nel caso ' in discussione. Caratteristiche "alexitimiche" possono verosimilmente strutturarsi in virtù di numerosi fattori e condurre ad "equivalenti espressivi" oltreché di disturbi d'ansia anche di disturbi affettivi. La depressione, intesa come sentimento di tristezza patologica, è infatti caratteristica della cultura occidentale; in alcune culture' non si possiedono termini adeguati ad esprimere stati emotivi interiori né, in particolare, concetti che possano coincidere con l'idea di condizioni emozionali o malattie di tipo depressivo. In taluni gruppi familiari inoltre sperimentare ed esprimere verbalmente emozioni è più facile rispetto ad altre nelle quali ciò non avviene; nelle famiglie nelle quali un linguaggio adatto ad esprimere emozioni non si è sufficientemente sviluppato più facilmente si pongono le premesse per manifestazioni depressive che si esprimono attraverso sintomi somatici. Inoltre, può accadere che una sofferenza fisica venga ammessa e compresa, mentre con maggiore facilità una sofferenza psicologica può essere negata. Tale dinamica può continuare inoltre ad esprimersi ad opera sia della famiglia che dell'ambiente sociale circostante e può ulteriormente contribuire ad indirizzare verso la prevalente espressività "somatoforme" di un disturbo psichico.

BIBLIOGRAFIA

1) American Psychiatric Association - DSM III-R disturbi mentali, Masson, Parigi, 1988.
2) ARIETI S., BEMPORAD J. - La depressione grave e lieve, Feltrinelli, Milano, 1981.
3) CABRAS P.L. - "Depressione e disturbi somatoformi", in: AA. W.: I confini dei disturbi dell'umore, Servizio Editoriale Universitario, Pisa, 1992.